病情摘要范文
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年4月10日
一、主诉
患者主诉近期出现持续性上腹部疼痛，伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，加重一周。
二、现病史
患者自述一周前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，疼痛程度为中重度，于饱餐后加重，伴有食欲不振、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或血性呕吐物。患者自觉乏力，体重下降约3公斤。无发热、黄疸、腹泻等症状。
三、既往史
患者既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
四、家族史
家族中无类似病史。
五、体格检查
1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
3. 专科检查：
腹部：上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
其他系统检查未见异常。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白120g/L。
2. 肝功能：ALT 45U/L，AST 35U/L，TBIL 20.5μmol/L，DBIL 8.5μmol/L。
3. 腹部超声：肝脏形态规则，未见明显占位性病变；胆囊壁增厚，内腔未见明显结石；胰腺形态规则，回声均匀；双肾未见明显异常。
4. 胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，未见明显溃疡或肿瘤。
七、诊断
初步诊断：胃炎？
八、治疗方案
1. 禁食、补液治疗。
2. 抗生素治疗：头孢克肟0.5g，每日2次。
3. 胃黏膜保护剂：奥美拉唑20mg，每日2次。
4. 密切监测病情变化，必要时进行进一步检查。
【注】：本范文为示例，具体病情摘要需根据实际患者情况进行调整。
与“病情摘要范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是病情摘要？
答：病情摘要是对患者病情的简要总结，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗建议等。
2. 问：病情摘要的作用是什么？
答：病情摘要有助于医生快速了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供参考。
3. 问：如何撰写病情摘要？
答：撰写病情摘要时应按照一定的顺序，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗建议等，内容应简明扼要，重点突出。
4. 问：病情摘要中应包含哪些内容？
答：病情摘要应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗建议等。
5. 问：病情摘要的格式有何要求？
答：病情摘要的格式没有统一要求，但应保持简洁、清晰，便于阅读。
6. 问：病情摘要中的诊断如何确定？
答：诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果等因素综合判断。
7. 问：病情摘要中的治疗方案如何制定？
答：治疗方案应根据诊断结果和患者的具体情况制定。
8. 问：病情摘要与病历有何区别？
答：病情摘要是对病历的提炼和总结，病历是病情摘要的详细记录。
9. 问：病情摘要的书写应注意哪些事项？
答：病情摘要的书写应注意准确、客观、简洁，避免使用模糊或主观性强的词汇。
10. 问：病情摘要的修改与更新有何要求？
答：病情摘要应根据患者的病情变化进行及时修改和更新，确保信息的准确性。
