范文：
毕业护理规范病历范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
住院号：123456
入院日期：2023年4月1日
出院日期：2023年4月15日
床号：10号
病房：内科病房
【主诉】
反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴发热1周。
【现病史】
患者3个月前出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无呼吸困难。1周前出现发热，最高体温38.5℃，伴有畏寒、寒战，咳嗽、咳痰症状加重，夜间明显。患者自服感冒药后症状未缓解，遂来我院就诊。
【既往史】
患者无特殊既往史，无药物过敏史。
【家族史】
父母健康，无家族遗传病史。
【体格检查】
体温：38.2℃
脉搏：96次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.8，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10^9/L。
胸部X光片：双肺纹理增粗，可见多发斑片状阴影。
痰培养：肺炎克雷伯菌。
【诊断】
1. 肺炎克雷伯菌肺炎
2. 高热
【治疗方案】
1. 抗感染治疗：注射用头孢曲松钠，2g，静脉滴注，每日2次。
2. 支持治疗：维持水电解质平衡，给予充足营养。
3. 监测病情：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血常规变化。
【护理措施】
1. 体温监测：每日测量体温4次，观察热型及伴随症状。
2. 药物护理：准确执行医嘱，观察药物疗效及不良反应。
3. 呼吸道护理：保持室内空气新鲜，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。
4. 饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。
5. 心理护理：安慰患者，减轻焦虑情绪。
【出院医嘱】
1. 继续抗感染治疗，按医嘱用药。
2. 注意休息，避免劳累。
3. 保持室内空气流通，避免感冒。
4. 定期复查血常规、胸部X光片。
【护理记录】
（以下为护理记录的示例，具体内容根据实际情况填写）
日期：2023年4月2日
体温：38.0℃
脉搏：95次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
病情：患者今日体温略下降，咳嗽、咳痰症状较前减轻。
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：什么是毕业护理规范病历？
答： 毕业护理规范病历是指护理专业学生在毕业实习或学习期间，根据临床护理规范和要求，对患者进行护理过程中所形成的书面记录，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理措施等内容。
2. 问：毕业护理规范病历的作用是什么？
答： 毕业护理规范病历的作用包括：记录护理过程，反映护理质量；为教学、科研提供资料；作为护理人员的职业评价依据。
3. 问：毕业护理规范病历的格式是怎样的？
答： 毕业护理规范病历的格式一般包括封面、首页、病程记录、护理记录、出院小结等部分，格式需符合医院或教育机构的规定。
4. 问：如何书写病历中的主诉部分？
答： 主诉部分应简洁明了地描述患者就诊时的主要症状、持续时间及伴随症状。
5. 问：病历中的体格检查如何记录？
答： 体格检查应按照系统的顺序记录，包括生命体征、一般状况、皮肤、黏膜、淋巴结、眼、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、外生殖器、神经系统等。
6. 问：辅助检查结果如何记录在病历中？
答： 辅助检查结果应按照医嘱执行，记录检查日期、检查项目、结果及医生分析。
7. 问：如何书写病历中的护理措施？
