诊疗经过范文
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年4月10日
一、主诉
患者张某某，自述近期出现持续性右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲不振，体重下降约5公斤，病程约2周。
二、现病史
患者2周前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，夜间加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾自行服用止痛药，症状未见明显缓解。近日出现食欲不振，体重明显下降。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
三、既往史
患者既往体健，无特殊病史。
四、家族史
家族中无类似疾病病史。
五、体格检查
1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
2. 皮肤、黏膜：无黄染、皮疹。
3. 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
4. 腹部检查：
腹部膨隆，无明显压痛、反跳痛。
肝脏肋下2cm，质硬，边缘钝，无触痛。
脾脏未触及。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞计数75%，血红蛋白120g/L。
2. 肝功能：ALT 50U/L，AST 40U/L，TBIL 20μmol/L。
3. 胆红素代谢试验：总胆红素35.6μmol/L，直接胆红素11.2μmol/L。
4. 超声检查：肝脏增大，肝实质回声不均匀，提示肝脏占位性病变。
七、诊断
1. 慢性乙型肝炎活动期
2. 肝癌可能性大
八、诊疗经过
1. 患者入院后，立即给予保肝、抗病毒治疗，包括注射干扰素α2b、口服恩替卡韦等。
2. 针对肝脏占位性病变，进行肝脏增强CT检查，进一步明确诊断。
3. 根据检查结果，考虑肝癌可能性大，建议患者进行肝脏穿刺活检，以明确病理诊断。
4. 患者及家属同意进行肝脏穿刺活检，手术过程顺利，病理结果为肝细胞癌。
九、治疗方案
1. 继续抗病毒治疗，定期复查肝功能、血常规等。
2. 根据肿瘤分期，考虑进行化疗、放疗等综合治疗。
3. 定期复查，监测肿瘤标志物变化，以便及时调整治疗方案。
【注】以上范文仅供参考，具体诊疗过程需根据患者实际情况进行调整。
相关常见问答知识清单及解答
1. 问：什么是诊疗经过？
答：诊疗经过是指患者在就医过程中，从主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查到最终诊断及治疗过程的详细记录。
2. 问：诊疗经过的目的是什么？
答：诊疗经过的目的是为了全面了解患者的病情，为医生提供诊断和治疗的依据，同时也是医疗文书的重要组成部分。
3. 问：诊疗经过中包含哪些内容？
答：诊疗经过中包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗经过、治疗方案等内容。
4. 问：如何写好诊疗经过？
答：写好诊疗经过需遵循客观、准确、完整、清晰的原则，详细记录患者的病情和诊疗过程。
5. 问：诊疗经过在医疗纠纷中的作用是什么？
答：诊疗经过是医疗纠纷中的重要证据，有助于明确责任，保护医患双方的合法权益。
6. 问：诊疗经过的格式有哪些？
答：诊疗经过的格式主要有病历格式、报告格式、总结格式等。
7. 问：诊疗经过的记录要求是什么？
答：诊疗经过的记录要求客观、真实、完整、及时、规范。
8. 问：诊疗经过中如何记录辅助检查结果？
答：诊疗经过中应详细记录辅助检查的项目、结果和异常情况。
9. 问：诊疗经过中如何记录治疗方案？
答：诊疗经过中应记录治疗方案的具体措施、用药情况、手术过程等。
10. 问：诊疗经过的书写规范有哪些？
答：诊疗经过的书写规范包括文字规范、格式规范、内容规范等。具体规范可参考相关医疗文书写作规范。
