现病史范文
患者姓名： 张某
性别： 男
年龄： 45岁
就诊日期： 2023年4月10日
主诉： 持续性胸痛伴呼吸困难3天。
现病史：
患者3天前开始出现胸痛，位于胸骨后，呈持续性钝痛，与呼吸、运动无关，无放射性，无恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。患者曾自行服用止痛药，疼痛有所缓解。同时，患者出现呼吸困难，表现为活动后气促，休息时减轻。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠均有所下降，体重无明显变化。
既往史：
患者既往有高血压病史，最高血压180/110mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病、肺疾病等病史。
家族史：
家族中无遗传性心脏病、高血压、糖尿病等病史。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约半斤白酒；无职业暴露史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。胸部呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞0.8。
2. 心电图：V1~V6导联ST段抬高。
3. 胸部CT：急性心肌梗死。
诊断：
1. 急性心肌梗死
2. 高血压病3级（很高危）
治疗方案：
1. 硝酸甘油静脉滴注，缓解胸痛。
2. 阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集。
3. 低分子肝素抗凝治疗。
4. 他汀类降脂治疗。
5. β受体阻滞剂降低心肌耗氧量。
现病史相关常见问答清单及解答
1. 问：什么是现病史？
答： 现病史是指患者从发病到就诊这段时间内的主要症状、体征和病程经过的记录。
2. 问：现病史包括哪些内容？
答： 现病史包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和辅助检查等。
3. 问：如何书写现病史？
答： 按照时间顺序，详细描述患者的症状、体征、病程经过和检查结果。
4. 问：现病史中主诉的书写有何要求？
答： 主诉应简洁明了，准确反映患者的最主要症状和持续时间。
5. 问：现病史中如何描述症状？
答： 描述症状时，应包括症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。
6. 问：现病史中既往史有何作用？
答： 既往史有助于了解患者的基础疾病和既往治疗情况，对诊断和治疗有重要参考价值。
7. 问：现病史中家族史有何意义？
答： 家族史有助于了解遗传性疾病和家族性疾病的可能性。
8. 问：现病史中个人史有何重要性？
答： 个人史包括生活习惯、职业暴露等，对某些疾病的诊断有重要提示作用。
9. 问：现病史中体格检查有何作用？
答： 体格检查是诊断的重要手段，有助于发现患者的体征异常。
10. 问：现病史中辅助检查有何意义？
答： 辅助检查结果有助于明确诊断，为治疗方案提供依据。
