范文：
上级医师查房记录范文
日期：2023年4月10日
病房：内科病房
患者姓名：张三
住院号：123456
主诉：发热、咳嗽5天
查房时间：上午9:00
查房医师：李医生
参与查房医师：王医生、刘医生
一、患者基本情况
患者张三，男，45岁，因发热、咳嗽5天入院。患者既往有高血压病史，无过敏史。
二、查房内容
1. 病史询问
（1）患者自述5天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，无痰，夜间明显。
（2）患者自述无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹泻。
（3）患者自述无糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 体征检查
（1）体温：38.2℃
（2）脉搏：96次/分
（3）呼吸：20次/分
（4）血压：140/90mmHg
（5）一般情况：神志清楚，精神可，面色潮红，呼吸平稳。
3. 辅助检查
（1）血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
（2）胸部X光片：双肺纹理增多，未见明显异常。
4. 治疗方案
（1）抗感染治疗：头孢呋辛钠0.5g，静脉滴注，每日2次。
（2）对症支持治疗：多饮水，休息为主。
5. 下一步计划
（1）密切观察病情变化，特别是体温、咳嗽症状。
（2）复查血常规，监测白细胞计数及中性粒细胞百分比变化。
（3）根据病情变化调整治疗方案。
三、查房总结
患者张三入院后，根据病史及体征，初步诊断为上呼吸道感染。目前治疗方案以抗感染及对症支持治疗为主。请各位医师注意观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
相关问答知识清单及解答：
1. 问：什么是查房记录？
答： 查房记录是医师对住院患者进行日常查房时，对患者病情、治疗情况和护理情况进行记录的文字材料。
2. 问：查房记录包括哪些内容？
答： 查房记录包括患者的基本情况、病史询问、体征检查、辅助检查结果、治疗方案和下一步计划等。
3. 问：查房记录的作用是什么？
答： 查房记录有助于医师了解患者病情变化，调整治疗方案，提高医疗质量，同时也是医疗纠纷的重要证据。
4. 问：查房记录应该由谁记录？
答： 查房记录应由参与查房的医师共同记录，确保信息的准确性和完整性。
5. 问：查房记录的格式有何要求？
答： 查房记录应按照统一的格式进行记录，包括日期、时间、患者信息、查房医师信息等。
6. 问：查房记录需要保存多久？
答： 查房记录应按照医院相关规定保存，一般至少保存3年。
7. 问：查房记录的书写有何注意事项？
答： 查房记录应客观、真实、详细，避免使用模糊、主观性强的词汇。
8. 问：上级医师查房有何意义？
答： 上级医师查房有助于指导年轻医师进行临床工作，提高医疗水平，确保患者安全。
9. 问：上级医师查房时应注意哪些问题？
答： 上级医师查房时应注意患者的病情变化、治疗方案的合理性和实施情况，以及年轻医师的诊疗能力。
10. 问：查房记录中如何体现患者的主诉？
答： 查房记录中应详细记录患者的主诉，包括症状发生的时间、程度、伴随症状等。
