【范文：完整的护理记录】
患者姓名：张三
住院号：123456
护理记录日期：2023年4月1日
一、一般资料
1. 姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：工人
5. 住址：某市某区某街道
二、护理评估
1. 主诉：胸部不适，伴咳嗽3天。
2. 现病史：患者3天前出现胸部不适，伴咳嗽，无发热、乏力等症状。自行服用止咳药效果不佳，遂来我院就诊。
3. 既往史：无特殊病史。
4. 家族史：无特殊病史。
三、护理措施及观察
1. 入院时评估：
生命体征：T 37.2℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
症状：咳嗽，无呼吸困难。
皮肤：色泽正常，无瘀斑、皮疹。
神经系统：意识清醒，语言流利。
2. 护理措施：
保持病室环境清洁、舒适。
给予半卧位，利于呼吸。
鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润。
观察咳嗽、咳痰情况，必要时给予雾化吸入。
监测体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
定期进行肺部听诊。
3. 护理观察：
患者生命体征平稳，咳嗽症状有所缓解。
无发热、呼吸困难等症状。
皮肤色泽正常，无瘀斑、皮疹。
神经系统无异常。
四、护理诊断
1. 呼吸道黏膜受损：与咳嗽、痰液刺激有关。
2. 呼吸功能受损：与肺部感染有关。
五、护理目标
1. 患者呼吸道黏膜得到有效保护。
2. 患者呼吸功能得到改善。
六、护理措施及效果
1. 通过保持病室环境清洁、舒适，患者呼吸道黏膜得到有效保护。
2. 通过给予半卧位、鼓励多饮水等措施，患者呼吸功能得到改善。
【相关常见问答知识清单及解答】
1. 问：护理记录的目的是什么？
答：护理记录的目的是为了全面、准确地记录患者的病情变化、护理措施和效果，为临床护理工作提供依据，便于护理质量的监控和护理经验的总结。
2. 问：护理记录应该包括哪些内容？
答：护理记录应包括患者基本信息、护理评估、护理措施、护理观察、护理诊断、护理目标、护理效果等内容。
3. 问：护理记录应该具备哪些特点？
答：护理记录应具备客观性、准确性、完整性、连续性和可追溯性等特点。
4. 问：护理记录的书写格式有哪些要求？
答：护理记录的书写格式要求文字规范、语句通顺、用词准确、格式统一，并按照规定的栏目顺序书写。
5. 问：护理记录的书写应该遵循哪些原则？
答：护理记录的书写应遵循真实、准确、及时、完整、规范的原则。
6. 问：护理记录的书写应该注意哪些问题？
答：护理记录的书写应注意避免主观臆断、使用医学术语不当、遗漏重要信息等问题。
7. 问：护理记录的修改应该遵循哪些规定？
答：护理记录的修改应由原记录者进行，并在修改处签名，注明修改日期和原因。
8. 问：护理记录的保存期限是多久？
答：护理记录的保存期限一般为患者出院后3年。
9. 问：护理记录的查阅权限有哪些？
答：护理记录的查阅权限包括：患者本人、患者家属、医护人员、卫生行政监管部门等。
10. 问：护理记录的保密工作应该如何进行？
答：护理记录的保密工作应严格按照相关规定进行，确保患者隐私不被泄露。
