范文：
【护理记录范文】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
入院日期：2023年4月10日
床位号：1床
一、生命体征记录
日期：2023年4月10日
时间：08:00
体温：36.5℃
脉搏：72次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
二、病情观察
1. 症状：患者主诉右上腹疼痛，持续3小时，伴恶心、呕吐。
2. 病情发展：患者于入院前3小时开始出现右上腹疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
3. 体检：右上腹部压痛明显，无反跳痛，肝区无叩痛，Murphy征（+）。
三、护理措施
1. 立即给予禁食、禁水，以减轻胃肠道负担。
2. 密切观察患者生命体征变化，每30分钟监测一次。
3. 保持病室空气流通，保持患者舒适体位。
4. 给予患者静脉输液，补充电解质，维持水、电解质平衡。
5. 配合医生进行相关检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
6. 药物治疗：根据医嘱给予解痉、镇痛药物。
四、护理评估
1. 患者疼痛缓解情况：给予解痉、镇痛药物后，患者疼痛有所缓解。
2. 患者精神状态：患者神志清楚，精神状态良好。
3. 患者饮食情况：患者目前禁食禁水，待病情稳定后，根据医嘱逐渐恢复饮食。
五、护理记录签名
护士签名：XXX
时间：2023年4月10日 08:30
常见问答知识清单：
1. 护理记录的作用是什么？
2. 护理记录应该包括哪些内容？
3. 如何正确书写护理记录？
4. 护理记录的格式是怎样的？
5. 护理记录中如何记录生命体征？
6. 护理记录中如何记录病情观察？
7. 护理记录中如何记录护理措施？
8. 护理记录中如何进行护理评估？
9. 护理记录中如何签名？
10. 护理记录的保存时间规定是什么？
详细解答：
1. 护理记录的作用是记录患者的病情变化、护理措施和护理效果，为临床治疗和护理提供参考依据。
2. 护理记录应包括患者的基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、护理评估和签名等。
3. 正确书写护理记录应遵循真实、准确、完整、及时的原则，使用规范的医学术语，字迹清晰。
4. 护理记录的格式一般包括标题、日期、时间、患者信息、病情记录、护理措施、护理评估、签名等。
5. 护理记录中记录生命体征时，应包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标，并注明测量时间。
6. 护理记录中记录病情观察时，应详细描述患者的症状、体征、治疗效果等。
7. 护理记录中记录护理措施时，应详细描述实施的护理操作、使用的药物、观察到的效果等。
8. 护理记录中记录护理评估时，应从患者的生理、心理、社会等方面进行评估，并提出相应的护理措施。
9. 护理记录的签名应在记录完成后，由执行护理操作的护士签名，并注明具体执行时间。
10. 护理记录的保存时间规定为至少30年，具体可参照医院或卫生行政部门的有关规定。
