内科护理记录书写范文：
一、患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
入院日期：2021年10月1日
二、主诉
患者自述无明显诱因出现咳嗽、咳痰、乏力、纳差等症状，伴有发热、畏寒、夜间睡眠差等。
三、现病史
1. 病程：患者于2021年9月25日开始出现咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，无浓痰，伴有乏力、纳差，于当地医院就诊，诊断为“支气管炎”，给予对症治疗（具体药物及用法未详），症状无缓解。
2. 发热：患者自述发热，体温最高可达38.5℃，无畏寒、寒战。
3. 咳嗽：患者咳嗽，呈刺激性干咳，夜间加重。
4. 咳痰：患者咳痰，为白色黏痰，量不多。
5. 其他：患者自觉夜间睡眠差，食欲不振，体重下降约2公斤。
四、既往史、个人史及家族史
1. 既往史：既往体健，无特殊疾病史。
2. 个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每周约3次，每次约100ml。
3. 家族史：无特殊疾病家族史。
五、入院检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
2. 尿常规：正常。
3. 肝功能：正常。
4. 肾功能：正常。
5. 心电图：正常。
六、诊断
1. 支气管炎
2. 营养不良
七、护理措施
1. 观察病情：密切观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、纳差等症状的变化。
2. 生活护理：保持室内空气流通，温湿度适宜，保证患者充足睡眠。
3. 饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻食物。
4. 用药护理：遵医嘱给予止咳、解痉、抗感染等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
5. 健康教育：指导患者戒烟限酒，保持良好作息，加强锻炼，增强免疫力。
八、护理记录
日期：2021年10月2日
患者姓名：张三
床号：1号
护理诊断：1. 呼吸系统疾病护理；2. 营养不良护理
护理措施：
1. 观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、纳差等症状变化，及时汇报医生。
2. 给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，协助患者进餐。
3. 遵医嘱给予止咳、解痉、抗感染等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
4. 指导患者戒烟限酒，保持良好作息，加强锻炼，增强免疫力。
九、护理效果评估
1. 患者咳嗽、咳痰症状有所缓解。
2. 患者体温恢复正常。
3. 患者食欲逐渐好转。
与这个标题相关的常见问答知识清单：
1. 内科护理记录的书写规范有哪些？
2. 内科护理记录的主要内容有哪些？
3. 如何确保内科护理记录的真实性和完整性？
4. 内科护理记录中如何记录患者的病情变化？
5. 内科护理记录中如何记录患者的治疗措施？
6. 内科护理记录中如何记录患者的护理措施？
7. 内科护理记录中如何记录患者的心理状态？
8. 内科护理记录中如何记录患者的并发症？
9. 内科护理记录中如何记录患者的转诊情况？
10. 内科护理记录的书写格式有哪些要求？
详细解答：
1. 内科护理记录的书写规范有哪些？
内科护理记录的书写规范包括：记录内容真实、完整、准确、及时；字迹清晰，无涂改；使用规范的医学术语和缩写；记录顺序按照时间顺序进行。
2. 内科护理记录的主要内容有哪些？
内科护理记录的主要内容有：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史及家族史、入院检查、诊断、护理措施、护理效果评估等。
3. 如何确保内科护理记录的真实性和完整性？
确保内科护理记录的真实性和完整性，需要护士在记录过程中认真观察患者病情，准确记录患者的症状、体征、治疗措施等，并及时更新记录内容。
4. 内科护理记录中如何记录患者的病情变化？
内科护理记录中记录患者病情变化，应详细描述患者的症状、体征、治疗反应等，并记录观察时间。
5. 内科护理记录中如何记录患者的治疗措施？
