内科护理记录书写范文:
一、患者基本信息
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
住院号:123456
入院日期:2021年10月1日
二、主诉
患者自述无明显诱因出现咳嗽、咳痰、乏力、纳差等症状,伴有发热、畏寒、夜间睡眠差等。
三、现病史
1. 病程:患者于2021年9月25日开始出现咳嗽、咳痰,呈白色黏痰,无浓痰,伴有乏力、纳差,于当地医院就诊,诊断为“支气管炎”,给予对症治疗(具体药物及用法未详),症状无缓解。
2. 发热:患者自述发热,体温最高可达38.5℃,无畏寒、寒战。
3. 咳嗽:患者咳嗽,呈刺激性干咳,夜间加重。
4. 咳痰:患者咳痰,为白色黏痰,量不多。
5. 其他:患者自觉夜间睡眠差,食欲不振,体重下降约2公斤。
四、既往史、个人史及家族史
1. 既往史:既往体健,无特殊疾病史。
2. 个人史:吸烟史20年,每日约20支;饮酒史10年,每周约3次,每次约100ml。
3. 家族史:无特殊疾病家族史。
五、入院检查
1. 血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞百分比80%。
2. 尿常规:正常。
3. 肝功能:正常。
4. 肾功能:正常。
5. 心电图:正常。
六、诊断
1. 支气管炎
2. 营养不良
七、护理措施
1. 观察病情:密切观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、纳差等症状的变化。
2. 生活护理:保持室内空气流通,温湿度适宜,保证患者充足睡眠。
3. 饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,避免辛辣、油腻食物。
4. 用药护理:遵医嘱给予止咳、解痉、抗感染等药物治疗,观察药物疗效及不良反应。
5. 健康教育:指导患者戒烟限酒,保持良好作息,加强锻炼,增强免疫力。
八、护理记录
日期:2021年10月2日
患者姓名:张三
床号:1号
护理诊断:1. 呼吸系统疾病护理;2. 营养不良护理
护理措施:
1. 观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、纳差等症状变化,及时汇报医生。
2. 给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,协助患者进餐。
3. 遵医嘱给予止咳、解痉、抗感染等药物治疗,观察药物疗效及不良反应。
4. 指导患者戒烟限酒,保持良好作息,加强锻炼,增强免疫力。
九、护理效果评估
1. 患者咳嗽、咳痰症状有所缓解。
2. 患者体温恢复正常。
3. 患者食欲逐渐好转。
与这个标题相关的常见问答知识清单:
1. 内科护理记录的书写规范有哪些?
2. 内科护理记录的主要内容有哪些?
3. 如何确保内科护理记录的真实性和完整性?
4. 内科护理记录中如何记录患者的病情变化?
5. 内科护理记录中如何记录患者的治疗措施?
6. 内科护理记录中如何记录患者的护理措施?
7. 内科护理记录中如何记录患者的心理状态?
8. 内科护理记录中如何记录患者的并发症?
9. 内科护理记录中如何记录患者的转诊情况?
10. 内科护理记录的书写格式有哪些要求?
详细解答:
1. 内科护理记录的书写规范有哪些?
内科护理记录的书写规范包括:记录内容真实、完整、准确、及时;字迹清晰,无涂改;使用规范的医学术语和缩写;记录顺序按照时间顺序进行。
2. 内科护理记录的主要内容有哪些?
内科护理记录的主要内容有:患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史及家族史、入院检查、诊断、护理措施、护理效果评估等。
3. 如何确保内科护理记录的真实性和完整性?
确保内科护理记录的真实性和完整性,需要护士在记录过程中认真观察患者病情,准确记录患者的症状、体征、治疗措施等,并及时更新记录内容。
4. 内科护理记录中如何记录患者的病情变化?
内科护理记录中记录患者病情变化,应详细描述患者的症状、体征、治疗反应等,并记录观察时间。
5. 内科护理记录中如何记录患者的治疗措施?