范文：
【护理记录书写范文大全】
一、患者基本信息
姓名：张三
年龄：45岁
性别：男
入院日期：2021年9月15日
诊断：慢性支气管炎急性发作
二、护理评估
1. 病情评估
患者目前呼吸困难，咳嗽，咳白色痰，有发热症状，体温38.5℃。
2. 心理评估
患者对病情有担忧，但能积极配合治疗。
3. 生理评估
生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。
三、护理措施
1. 体温管理
给予物理降温，如温水擦浴、酒精擦浴等，监测体温变化。
2. 呼吸道管理
保持室内空气流通，协助患者进行深呼吸、咳嗽练习，促进痰液排出。
3. 药物护理
遵医嘱给予抗生素、止咳药、平喘药等，观察药物疗效及不良反应。
4. 生活护理
加强营养支持，鼓励患者多饮水，保持大便通畅。
四、护理记录
1. 2021年9月15日
患者入院，体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。给予物理降温，观察体温变化。
2. 2021年9月16日
患者体温降至37.2℃，呼吸困难减轻，咳嗽次数减少。继续给予止咳药、平喘药，观察药物疗效。
3. 2021年9月17日
患者病情稳定，体温正常，咳嗽明显减少。继续给予营养支持，监测生命体征。
五、护理评价
患者经过治疗和护理，病情得到明显改善，呼吸困难减轻，咳嗽次数减少，体温恢复正常。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：护理记录的作用是什么？
答：护理记录的作用包括：反映患者病情变化、指导临床护理工作、作为法律证据、评价护理质量、教学和科研资料等。
2. 问：护理记录应包含哪些内容？
答：护理记录应包含患者基本信息、病情评估、护理措施、护理记录、护理评价等。
3. 问：护理记录书写时应遵循哪些原则？
答：护理记录书写应遵循真实、准确、及时、完整、规范的原则。
4. 问：如何确保护理记录的客观性？
答：确保护理记录的客观性需要护士及时、准确地记录患者的病情变化和护理措施，避免主观臆断。
5. 问：护理记录中出现错误怎么办？
答：一旦发现护理记录错误，应及时更正，并在更正处签名确认，同时说明错误原因和更正过程。
6. 问：护理记录的格式有哪些？
答：护理记录的格式有纵向式、横向式、表格式等。
7. 问：如何保证护理记录的及时性？
答：护士应按照护理程序和时间顺序及时记录患者的病情变化和护理措施。
8. 问：护理记录中如何体现护理措施的效果？
答：通过记录护理措施后患者的病情变化，如体温、脉搏、呼吸等生命体征的改善，来体现护理措施的效果。
9. 问：护理记录中如何体现护理人员的专业水平？
答：通过记录护士的专业护理技能和临床思维，如病情评估、护理诊断、护理计划等，来体现护理人员的专业水平。
10. 问：护理记录的保存期限是多久？
答：护理记录的保存期限一般为患者出院后至少保存30年。
