内科护理病历书写范文：
内科护理病历书写范文
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
入院日期：2023年4月5日
出院日期：2023年4月15日
住院号：2023040001
一、一般资料
患者张三，男，45岁，已婚，汉族，农民，住址：某市某区某街道某号。患者于2023年4月5日因“咳嗽、咳痰2周，发热1周”入院。
二、主诉
咳嗽、咳痰2周，发热1周。
三、现病史
患者2周前出现咳嗽，为干咳，夜间明显，伴有少量白色痰液。1周前出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、乏力、食欲不振。自发病以来，睡眠欠佳，二便正常。
四、既往史
患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。
五、体格检查
1. 生命体征：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 一般状况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
3. 专科检查：
（1）呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
（2）心血管系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（3）腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，符合支气管炎改变。
七、诊断
1. 支气管炎
2. 高热
八、治疗经过
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 解热镇痛治疗：对乙酰氨基酚0.3g口服，每日3次。
3. 支持治疗：补充水分、电解质，维持水电解质平衡。
九、护理措施
1. 病情观察：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 休息与活动：保证患者充足的休息，根据病情适当活动。
3. 饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
4. 氧疗护理：必要时给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
5. 预防感染：严格执行无菌操作，加强口腔、皮肤护理。
十、出院医嘱
1. 继续服用头孢曲松钠，每日2次，共7天。
2. 注意保暖，避免受凉。
3. 加强营养，增强体质。
4. 1周后复查。
【注】本病历为示例，实际病历书写需根据患者具体情况调整。
与“内科护理病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：内科护理病历书写的基本格式有哪些？
答： 内科护理病历书写的基本格式包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、护理措施和出院医嘱等。
2. 问：护理病历书写时应注意哪些事项？
答： 护理病历书写时应注意客观、真实、准确、完整、规范，避免使用模糊不清的词语，确保患者隐私的保护。
3. 问：如何记录患者的生命体征？
答： 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压，应记录具体数值和测量时间。
4. 问：护理病历中如何描述患者的症状？
答： 描述症状时应具体、详细，包括症状的性质、程度、持续时间等。
5. 问：护理病历中如何记录治疗经过？
答： 治疗经过应记录具体用药、治疗措施、疗效等。
6. 问：护理病历中如何记录护理措施？
答： 护理措施应记录具体的护理操作、护理计划、护理效果等。
7. 问：护理病历中如何书写诊断？
答： 诊断应依据患者的临床表现、辅助检查结果等，书写规范的诊断名称。
8. 问：护理病历中如何书写出院医嘱？
答： 出院医嘱应包括继续用药、注意事项、复查时间等。
9. 问：护理病历书写时应如何保护患者隐私？
答：
