中医内科护理病历范文
【患者基本信息】
姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
入院日期：2023年4月10日
诊断：慢性胃炎
【主诉】
反复上腹部疼痛2年，加重1周。
【现病史】
患者2年前开始出现上腹部疼痛，时轻时重，与饮食有关，尤其在进食油腻食物后症状加重。1周前，患者上腹部疼痛加剧，伴有恶心、食欲不振，无呕吐、腹泻，无发热、黄疸等症状。
【既往史】
患者有慢性胃炎病史，长期服用胃黏膜保护剂。
【个人史】
无烟酒嗜好，无特殊药物过敏史。
【查体】
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神可，营养中等。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
肝功能：ALT 45 U/L，AST 40 U/L，TBil 17.5μmol/L。
胃镜检查：慢性浅表性胃炎。
【护理诊断】
1. 营养失调：低于机体需要量 与慢性胃炎引起恶心、食欲不振有关。
2. 疼痛：上腹部疼痛 与慢性胃炎有关。
3. 潜在并发症：胃溃疡、胃穿孔。
【护理措施】
1. 饮食护理：给予易消化、富含营养的食物，少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。
2. 疼痛护理：观察疼痛的性质、程度，必要时给予止痛药物。
3. 心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，提高患者对治疗的信心。
4. 并发症预防：监测患者生命体征，及时发现并处理并发症。
【护理记录】
日期：2023年4月10日
护理内容：给予患者讲解疾病相关知识，指导患者正确服药，告知饮食注意事项。患者情绪稳定，疼痛症状有所缓解。
【出院医嘱】
1. 继续服用胃黏膜保护剂，定期复查。
2. 注意饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。
3. 保持良好心态，适当锻炼。
与“中医内科护理病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是中医内科护理病历？
答： 中医内科护理病历是记录中医内科患者病情、治疗和护理过程的详细文件，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、护理诊断、护理措施、护理记录等。
2. 问：中医内科护理病历的格式有哪些要求？
答： 中医内科护理病历应按照统一的格式要求，包括标题、日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、护理诊断、护理措施、护理记录、出院医嘱等。
3. 问：中医内科护理病历中如何记录患者的主诉？
答： 患者的主诉应简明扼要地记录患者的主要症状和持续时间，例如“反复上腹部疼痛2年，加重1周”。
4. 问：中医内科护理病历中护理诊断的制定依据是什么？
答： 护理诊断的制定依据是患者的症状、体征、辅助检查结果以及护理人员的临床经验。
5. 问：中医内科护理病历中护理措施包括哪些内容？
答： 护理措施包括饮食护理、病情观察、疼痛护理、心理护理、并发症预防等。
6. 问：中医内科护理病历中如何记录护理记录？
答： 护理记录应详细记录患者的病情变化、治疗反应、护理措施执行情况、患者及家属的反馈等。
7. 问：中医内科护理病历中如何进行护理评估？
答： 护理评估应根据患者的病情、体征、心理状态等进行全面评估，包括生理、心理、社会等方面。
8. 问：中医内科护理病历中如何进行护理计划制定？
答： 护理计划应根据护理评估结果，结合中医理论，制定针对性的护理措施。
9. 问：中医内科护理病历中如何进行护理效果评价？
答： 护理效果评价应通过观察患者的病情变化、体征改善、心理状态等，评价护理措施的有效性。
10. 问：中医内科护理病历的书写有哪些注意事项？
答： 中医内科护理病历的书写应注意内容
