护理病历范文
患者基本信息:
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
科室:内科
住院号:202312001
住院日期:2023年1月1日
主诉:
患者自诉反复咳嗽、咳痰5年,加重伴气促1个月。
现病史:
患者5年前开始出现咳嗽、咳痰,多于夜间及早晨起床后明显,无发热、盗汗。近1个月来,咳嗽、咳痰症状加重,伴活动后气促,夜间不能平卧,偶有夜间阵发性呼吸困难。患者既往有高血压病史,长期服用降压药物。
既往史:
高血压病史5年,最高血压180/100mmHg,目前服用洛汀新20mg,每日一次。
个人史:
无吸烟史,少量饮酒。
家族史:
父母有慢性支气管炎病史。
体格检查:
T:36.5℃
P:100次/分
R:20次/分
BP:140/90mmHg
神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。
专科情况:
颈部无抵抗,无静脉怒张。
双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,以右下肺为著。
心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
辅助检查:
血常规:白细胞计数9.0×10^9/L,中性粒细胞百分比75%。
尿常规:正常。
胸部X光片:双肺纹理增多,右下肺可见片状阴影。
护理评估:
1. 病情观察:密切观察患者咳嗽、咳痰的量和性质,呼吸困难的变化。
2. 生活护理:保持室内空气新鲜,保持床单位整洁,定时开窗通风。
3. 用药护理:遵医嘱给予抗生素、止咳化痰药物。
4. 心理护理:安慰患者,减轻焦虑情绪。
护理措施:
1. 保持室内空气湿润,避免尘埃飞扬。
2. 鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽。
3. 按时给予雾化吸入治疗。
4. 加强营养支持,保证充足的休息。
护理记录:
每班观察患者的生命体征、病情变化及药物反应。
记录患者的饮食、睡眠、大小便情况。
定期评估患者的病情变化。
与标题相关的常见问答知识清单
1. 护理病历的作用是什么?
2. 护理病历的主要内容有哪些?
3. 如何书写护理病历?
4. 护理病历的格式有哪些?
5. 护理病历的记录时间有何要求?
6. 如何保证护理病历的客观性和准确性?
7. 护理病历的书写规范有哪些?
8. 护理病历的保管有何规定?
9. 护理病历在临床护理中的作用是什么?
10. 如何进行护理病历的质控?
详细解答
1. 护理病历的作用是什么?
护理病历是记录患者病情变化、护理过程及护理效果的重要文件,是医疗护理工作的重要依据。
2. 护理病历的主要内容有哪些?
主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、护理评估、护理措施、护理记录等。
3. 如何书写护理病历?
书写护理病历应遵循客观、准确、完整、规范的原则,记录内容应真实反映患者的病情和护理过程。
4. 护理病历的格式有哪些?
护理病历的格式包括封面、首页、记录单、评估单、护理计划单等。
5. 护理病历的记录时间有何要求?
护理病历的记录时间应准确,一般要求在班次结束前完成。
6. 如何保证护理病历的客观性和准确性?
护理人员应仔细观察患者的病情变化,客观记录,避免主观臆断。
7. 护理病历的书写规范有哪些?
护理病历的书写规范包括字体、字号、格式、内容等,应严格按照相关规定执行。
8. 护理病历的保管有何规定?
护理病历应妥善保管,防止丢失、损坏或泄露患者隐私。
9. 护理病历在临床护理中的作用是什么?
护理病历是临床护理工作的依据,有助于评估患者的病情、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。
10. 如何进行护理病历