护理病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
科室：内科
住院号：202312001
住院日期：2023年1月1日
主诉：
患者自诉反复咳嗽、咳痰5年，加重伴气促1个月。
现病史：
患者5年前开始出现咳嗽、咳痰，多于夜间及早晨起床后明显，无发热、盗汗。近1个月来，咳嗽、咳痰症状加重，伴活动后气促，夜间不能平卧，偶有夜间阵发性呼吸困难。患者既往有高血压病史，长期服用降压药物。
既往史：
高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，目前服用洛汀新20mg，每日一次。
个人史：
无吸烟史，少量饮酒。
家族史：
父母有慢性支气管炎病史。
体格检查：
T：36.5℃
P：100次/分
R：20次/分
BP：140/90mmHg
神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
专科情况：
颈部无抵抗，无静脉怒张。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以右下肺为著。
心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：
血常规：白细胞计数9.0×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。
尿常规：正常。
胸部X光片：双肺纹理增多，右下肺可见片状阴影。
护理评估：
1. 病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的量和性质，呼吸困难的变化。
2. 生活护理：保持室内空气新鲜，保持床单位整洁，定时开窗通风。
3. 用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳化痰药物。
4. 心理护理：安慰患者，减轻焦虑情绪。
护理措施：
1. 保持室内空气湿润，避免尘埃飞扬。
2. 鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽。
3. 按时给予雾化吸入治疗。
4. 加强营养支持，保证充足的休息。
护理记录：
每班观察患者的生命体征、病情变化及药物反应。
记录患者的饮食、睡眠、大小便情况。
定期评估患者的病情变化。
与标题相关的常见问答知识清单
1. 护理病历的作用是什么？
2. 护理病历的主要内容有哪些？
3. 如何书写护理病历？
4. 护理病历的格式有哪些？
5. 护理病历的记录时间有何要求？
6. 如何保证护理病历的客观性和准确性？
7. 护理病历的书写规范有哪些？
8. 护理病历的保管有何规定？
9. 护理病历在临床护理中的作用是什么？
10. 如何进行护理病历的质控？
详细解答
1. 护理病历的作用是什么？
护理病历是记录患者病情变化、护理过程及护理效果的重要文件，是医疗护理工作的重要依据。
2. 护理病历的主要内容有哪些？
主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、护理评估、护理措施、护理记录等。
3. 如何书写护理病历？
书写护理病历应遵循客观、准确、完整、规范的原则，记录内容应真实反映患者的病情和护理过程。
4. 护理病历的格式有哪些？
护理病历的格式包括封面、首页、记录单、评估单、护理计划单等。
5. 护理病历的记录时间有何要求？
护理病历的记录时间应准确，一般要求在班次结束前完成。
6. 如何保证护理病历的客观性和准确性？
护理人员应仔细观察患者的病情变化，客观记录，避免主观臆断。
7. 护理病历的书写规范有哪些？
护理病历的书写规范包括字体、字号、格式、内容等，应严格按照相关规定执行。
8. 护理病历的保管有何规定？
护理病历应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露患者隐私。
9. 护理病历在临床护理中的作用是什么？
护理病历是临床护理工作的依据，有助于评估患者的病情、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。
10. 如何进行护理病历
