护理病历书写范文

护理病历书写范文

护理病历书写范文

患者基本信息:

姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

住院号:20210001

入院日期:2021年3月1日

出院日期:2021年3月10日

床位号:1号床

科室:内科病房

护理病历记录:

一、入院评估

1. 生命体征:

体温:36.5℃

脉搏:80次/分

呼吸:20次/分

血压:120/80mmHg

2. 一般情况:

患者神志清楚,精神可,面色苍白,全身皮肤无黄染、皮疹,指甲床无发绀,全身浅表淋巴结未触及肿大。

3. 既往史、家族史:

患者既往有高血压病史5年,无糖尿病、心脏病等病史。家族中无类似病史。

4. 主诉:

发热、咳嗽3天,伴乏力。

5. 现病史:

患者于3天前出现发热,体温最高达38.5℃,伴有咳嗽、咳痰,痰为白色黏液,无咯血,伴乏力,无呼吸困难、胸痛。自服退热药后体温下降不明显,遂来我院就诊。

二、护理措施

1. 环境与休息:

保持病房安静、清洁、通风,患者卧床休息,避免劳累。

2. 饮食与营养:

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,少量多餐。

3. 用药护理:

按医嘱给予解热镇痛药、抗病毒药物等治疗。

4. 病情观察:

密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化,监测血常规、尿常规等实验室检查结果。

5. 心理护理:

与患者进行有效沟通,给予心理支持,减轻患者的焦虑情绪。

三、护理记录

1. 体温、脉搏、呼吸、血压:

体温:36.5℃、37.0℃、37.2℃、36.8℃

脉搏:80次/分、78次/分、76次/分、79次/分

呼吸:20次/分、21次/分、22次/分、20次/分

血压:120/80mmHg、115/75mmHg、118/80mmHg、120/80mmHg

2. 症状改善情况:

患者体温逐渐恢复正常,咳嗽、咳痰症状明显减轻,乏力感消失。

四、出院指导

1. 继续遵医嘱用药,定期复查。

2. 适当锻炼,增强体质。

3. 注意个人卫生,避免感冒。

与“护理病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答:

1. 问:护理病历书写的基本要求是什么?

答:护理病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则,记录内容应与医疗护理工作相符。

2. 问:护理病历书写包括哪些内容?

答:护理病历书写包括患者基本信息、入院评估、护理措施、护理记录、出院指导等。

3. 问:如何进行入院评估?

答:入院评估包括生命体征、一般情况、既往史、家族史、主诉、现病史等。

4. 问:护理措施包括哪些方面?

答:护理措施包括环境与休息、饮食与营养、用药护理、病情观察、心理护理等。

5. 问:如何进行病情观察?

答:病情观察应密切监测患者的生命体征、症状变化,以及实验室检查结果。

6. 问:护理记录应包含哪些内容?

答:护理记录应包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,症状改善情况等。

7. 问:如何进行心理护理?

答:心理护理应与患者进行有效沟通,给予心理支持,减轻患者的焦虑情绪。

8. 问:护理病历书写有何重要性?

答:护理病历书写是医疗护理工作的重要记录,有助于提高护理质量,为患者提供更好的护理服务。

9. 问:护理病历书写应注意哪些事项?

答:护理病历书写应注意字迹清晰、规范,避免涂改、伪造,确保记录的真实性和完整性。

10. 问:护理病历书写有何规范要求?

答:护理病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的《医疗机构护理

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