护理病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20210001
入院日期：2021年3月1日
出院日期：2021年3月10日
床位号：1号床
科室：内科病房
护理病历记录：
一、入院评估
1. 生命体征：
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
2. 一般情况：
患者神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹，指甲床无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。
3. 既往史、家族史：
患者既往有高血压病史5年，无糖尿病、心脏病等病史。家族中无类似病史。
4. 主诉：
发热、咳嗽3天，伴乏力。
5. 现病史：
患者于3天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色黏液，无咯血，伴乏力，无呼吸困难、胸痛。自服退热药后体温下降不明显，遂来我院就诊。
二、护理措施
1. 环境与休息：
保持病房安静、清洁、通风，患者卧床休息，避免劳累。
2. 饮食与营养：
给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，少量多餐。
3. 用药护理：
按医嘱给予解热镇痛药、抗病毒药物等治疗。
4. 病情观察：
密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，监测血常规、尿常规等实验室检查结果。
5. 心理护理：
与患者进行有效沟通，给予心理支持，减轻患者的焦虑情绪。
三、护理记录
1. 体温、脉搏、呼吸、血压：
体温：36.5℃、37.0℃、37.2℃、36.8℃
脉搏：80次/分、78次/分、76次/分、79次/分
呼吸：20次/分、21次/分、22次/分、20次/分
血压：120/80mmHg、115/75mmHg、118/80mmHg、120/80mmHg
2. 症状改善情况：
患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻，乏力感消失。
四、出院指导
1. 继续遵医嘱用药，定期复查。
2. 适当锻炼，增强体质。
3. 注意个人卫生，避免感冒。
与“护理病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：护理病历书写的基本要求是什么？
答：护理病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，记录内容应与医疗护理工作相符。
2. 问：护理病历书写包括哪些内容？
答：护理病历书写包括患者基本信息、入院评估、护理措施、护理记录、出院指导等。
3. 问：如何进行入院评估？
答：入院评估包括生命体征、一般情况、既往史、家族史、主诉、现病史等。
4. 问：护理措施包括哪些方面？
答：护理措施包括环境与休息、饮食与营养、用药护理、病情观察、心理护理等。
5. 问：如何进行病情观察？
答：病情观察应密切监测患者的生命体征、症状变化，以及实验室检查结果。
6. 问：护理记录应包含哪些内容？
答：护理记录应包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，症状改善情况等。
7. 问：如何进行心理护理？
答：心理护理应与患者进行有效沟通，给予心理支持，减轻患者的焦虑情绪。
8. 问：护理病历书写有何重要性？
答：护理病历书写是医疗护理工作的重要记录，有助于提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。
9. 问：护理病历书写应注意哪些事项？
答：护理病历书写应注意字迹清晰、规范，避免涂改、伪造，确保记录的真实性和完整性。
10. 问：护理病历书写有何规范要求？
答：护理病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的《医疗机构护理
