骨科护理病历范文
一、基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 入院日期：2023年4月15日
5. 出院日期：2023年5月10日
6. 病史采集人：护士李四
7. 住院号：123456
二、主诉
患者自述：右膝关节疼痛，活动受限，已持续2周。
三、现病史
患者于2周前不慎扭伤右膝关节，当时无明显外伤史，但感右膝关节疼痛，行走时加剧。就诊于当地医院，诊断为“右膝关节损伤”，给予局部冷敷、休息等处理后，症状未见明显好转。为进一步治疗，遂来我院就诊。
四、既往史
既往体健，无药物过敏史。
五、家族史
家族中无类似病史。
六、体格检查
1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型偏瘦。
2. 局部检查：右膝关节肿胀，局部压痛明显，活动受限。
3. 关节功能检查：右膝关节屈伸活动受限，主动活动度约为0°～90°，被动活动度约为0°～100°。
七、辅助检查
1. X线检查：右膝关节正侧位片示：右膝关节轻度肿胀，关节间隙无明显狭窄。
2. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均正常。
八、诊断
1. 右膝关节损伤
2. 右膝关节肿胀
九、治疗计划
1. 休息：卧床休息，避免负重。
2. 冷敷：局部冷敷，每次20分钟，每日3次。
3. 物理治疗：红外线照射，每次20分钟，每日1次。
4. 药物治疗：给予非甾体抗炎药，缓解疼痛。
5. 康复训练：逐步进行关节活动度和肌肉力量训练。
十、护理措施
1. 生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等。
2. 心理护理：给予患者心理支持，增强治疗信心。
3. 饮食护理：给予易消化、富含营养的食物，保持大便通畅。
4. 物理治疗护理：协助患者进行红外线照射治疗，观察治疗效果。
5. 康复训练护理：指导患者进行关节活动度和肌肉力量训练，防止关节僵硬。
十一、出院指导
1. 继续卧床休息，避免剧烈运动。
2. 定期复查，监测病情变化。
3. 保持良好的生活习惯，加强营养。
4. 避免受凉，防止病情复发。
相关常见问答知识清单及详细解答：
1. 问题：什么是骨科护理病历？
解答：骨科护理病历是指针对骨科患者，记录患者病情、治疗、护理过程及效果的一种医疗文书。
2. 问题：骨科护理病历包括哪些内容？
解答：骨科护理病历包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理措施、出院指导等内容。
3. 问题：如何采集骨科患者的病史？
解答：采集骨科患者病史时应注意询问患者受伤原因、部位、时间、疼痛性质、活动受限情况等，同时了解患者的既往病史、家族史、用药史等。
4. 问题：骨科护理病历的书写有何要求？
解答：骨科护理病历的书写应遵循真实、准确、完整、规范的原则，字迹清晰，不得随意涂改。
5. 问题：如何进行骨科患者的体格检查？
解答：骨科患者的体格检查应包括全身检查和局部检查，重点关注患者的关节活动度、肌肉力量、神经功能等方面。
6. 问题：骨科护理病历中如何记录辅助检查结果？
解答：骨科护理病历中应记录辅助检查的结果，如X光片、MRI、CT等，并注明检查日期、检查机构及检查结论。
7. 问题：如何制定骨科患者的治疗计划？
解答：制定骨科患者的治疗计划应根据患者的病情、诊断、治疗原则等因素综合考虑，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
8. 问题：骨科护理病历中如何记录护理措施？
解答：骨科护理病历中应详细记录护理措施的实施过程、时间、效果等，如生活护理、心理护理、饮食护理、物理治疗护理等。
9. 问题：骨科护理病历的保存有何要求？
解答：骨科护理病历应按照医院相关规定进行保存，确保病历的完整、安全、保密。
10. 问题：如何进行骨科患者的出院指导？
解答：出院指导应针对患者的病情、治疗、康复等方面，给予患者合理的建议和指导，帮助患者顺利康复
