护理病历范文

护理病历范文

护理病历范文

【患者基本信息】

姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

入院日期:2023年4月5日

出院日期:2023年4月15日

病历号:20230405Z0001

【主诉】

患者主诉:反复咳嗽、咳痰3年,加重1周。

【现病史】

患者3年前开始出现咳嗽、咳痰症状,呈阵发性,无发热、胸痛。在当地医院诊断为慢性支气管炎,间断口服抗生素及止咳药,症状有所缓解。近1周来,咳嗽、咳痰症状加重,伴有气短,夜间明显,无咯血、盗汗。

【既往史】

烟龄:30年

酒精摄入:无

慢性支气管炎病史:3年

过敏史:无

【家族史】

父母:均无慢性支气管炎病史

兄弟姐妹:均无慢性支气管炎病史

【体格检查】

T:36.5℃

P:80次/分

R:20次/分

BP:120/80mmHg

一般情况:神志清楚,精神可,营养中等。

呼吸系统:双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音。

心脏:心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部:软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及。

【辅助检查】

血常规:白细胞计数8.5×10^9/L,中性粒细胞百分比70%。

胸部X光片:慢性支气管炎,肺气肿。

肺功能检查:阻塞性通气功能障碍。

【诊断】

慢性支气管炎急性加重期,肺气肿。

【护理措施】

1. 保持病室空气流通,保持适当的湿度和温度。

2. 鼓励患者戒烟,减少呼吸道刺激。

3. 指导患者进行呼吸功能锻炼,增强肺功能。

4. 观察患者咳嗽、咳痰情况,及时清理呼吸道分泌物。

5. 给予高蛋白、高维生素、易消化饮食,增强机体抵抗力。

6. 遵医嘱给予抗生素、止咳药等治疗。

【出院指导】

1. 注意保暖,避免受凉。

2. 避免接触过敏原,减少呼吸道刺激。

3. 保持良好的生活习惯,戒烟限酒。

4. 定期复查,如有症状加重,及时就医。

护理病历相关常见问答清单及解答

1. 问:护理病历的作用是什么?

答: 护理病历是记录患者病情、治疗过程和护理措施的重要医疗文书,对于评估患者健康状况、制定护理计划、实施护理措施和进行护理质量管理具有重要意义。

2. 问:护理病历应包含哪些内容?

答: 护理病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、护理措施和出院指导等内容。

3. 问:护理病历的书写格式有哪些要求?

答: 护理病历的书写格式要求规范、清晰、完整,使用医学术语准确,记录及时,保持病历的整洁和连续性。

4. 问:护理病历的书写有哪些注意事项?

答: 护理病历的书写应注意客观、真实、准确、完整、及时,避免主观臆断和个人意见,确保病历内容的科学性和可靠性。

5. 问:如何确保护理病历的真实性?

答: 通过严格遵循医疗文书书写规范,确保记录内容的客观性;同时,加强医护人员对病历书写的培训,提高其职业素养。

6. 问:护理病历的保管有哪些规定?

答: 护理病历应按照医院规定进行分类、归档、保存,确保病历的完整性和保密性。

7. 问:护理病历在临床工作中有哪些用途?

答: 护理病历可用于患者病情评估、制定护理计划、实施护理措施、进行护理效果评价、医疗纠纷处理和科研教学等。

8. 问:护理病历的修改有哪些规定?

答: 护理病历的修改需由原记录者进行,并注明修改日期和修改内容,修改后需签名确认。

9. 问:护理病历在法律上有何意义?

答: 护理病历作为医疗文书,具有法律效力,可以作为医疗纠纷、医疗事故等法律诉讼的证据。

10. 问

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