护理病历范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
入院日期：2023年4月5日
出院日期：2023年4月15日
病历号：20230405Z0001
【主诉】
患者主诉：反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
【现病史】
患者3年前开始出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性，无发热、胸痛。在当地医院诊断为慢性支气管炎，间断口服抗生素及止咳药，症状有所缓解。近1周来，咳嗽、咳痰症状加重，伴有气短，夜间明显，无咯血、盗汗。
【既往史】
烟龄：30年
酒精摄入：无
慢性支气管炎病史：3年
过敏史：无
【家族史】
父母：均无慢性支气管炎病史
兄弟姐妹：均无慢性支气管炎病史
【体格检查】
T：36.5℃
P：80次/分
R：20次/分
BP：120/80mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心脏：心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%。
胸部X光片：慢性支气管炎，肺气肿。
肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
【诊断】
慢性支气管炎急性加重期，肺气肿。
【护理措施】
1. 保持病室空气流通，保持适当的湿度和温度。
2. 鼓励患者戒烟，减少呼吸道刺激。
3. 指导患者进行呼吸功能锻炼，增强肺功能。
4. 观察患者咳嗽、咳痰情况，及时清理呼吸道分泌物。
5. 给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，增强机体抵抗力。
6. 遵医嘱给予抗生素、止咳药等治疗。
【出院指导】
1. 注意保暖，避免受凉。
2. 避免接触过敏原，减少呼吸道刺激。
3. 保持良好的生活习惯，戒烟限酒。
4. 定期复查，如有症状加重，及时就医。
护理病历相关常见问答清单及解答
1. 问：护理病历的作用是什么？
答： 护理病历是记录患者病情、治疗过程和护理措施的重要医疗文书，对于评估患者健康状况、制定护理计划、实施护理措施和进行护理质量管理具有重要意义。
2. 问：护理病历应包含哪些内容？
答： 护理病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、护理措施和出院指导等内容。
3. 问：护理病历的书写格式有哪些要求？
答： 护理病历的书写格式要求规范、清晰、完整，使用医学术语准确，记录及时，保持病历的整洁和连续性。
4. 问：护理病历的书写有哪些注意事项？
答： 护理病历的书写应注意客观、真实、准确、完整、及时，避免主观臆断和个人意见，确保病历内容的科学性和可靠性。
5. 问：如何确保护理病历的真实性？
答： 通过严格遵循医疗文书书写规范，确保记录内容的客观性；同时，加强医护人员对病历书写的培训，提高其职业素养。
6. 问：护理病历的保管有哪些规定？
答： 护理病历应按照医院规定进行分类、归档、保存，确保病历的完整性和保密性。
7. 问：护理病历在临床工作中有哪些用途？
答： 护理病历可用于患者病情评估、制定护理计划、实施护理措施、进行护理效果评价、医疗纠纷处理和科研教学等。
8. 问：护理病历的修改有哪些规定？
答： 护理病历的修改需由原记录者进行，并注明修改日期和修改内容，修改后需签名确认。
9. 问：护理病历在法律上有何意义？
答： 护理病历作为医疗文书，具有法律效力，可以作为医疗纠纷、医疗事故等法律诉讼的证据。
10. 问
