普外科病历范文
病历编号：[病历编号]
姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
科室：普外科
住院日期：[住院日期]
【一般情况】
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，[民族]，[职业]，[住址]人。因[主诉]于[入院日期]入院。
【主诉】
[主诉内容]，如：腹痛伴呕吐3天。
【现病史】
[详细描述患者的主要症状和体征]，如：
患者[姓名]于[具体时间]出现腹痛，位于上腹部，呈持续性，伴阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物。患者无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。发病以来，患者精神状态差，食欲不振，睡眠不佳。
【既往史】
[患者既往病史]，如：
既往体健，无重大手术史，无药物过敏史。
【个人史】
[患者个人生活习惯]，如：
吸烟史[吸烟量]，饮酒史[饮酒量]，职业暴露史等。
【家族史】
[家族成员疾病史]，如：
父母健在，家族中无类似病史。
【体格检查】
1. 生命体征：体温[℃]，脉搏[次/分]，呼吸[次/分]，血压[mmHg]。
2. 一般情况：神志清楚，精神状态差，食欲不振，睡眠不佳。
3. 局部检查：
腹部：腹平坦，软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。
其他相关检查：如肠鸣音、神经系统等。
【辅助检查】
1. 血常规：[检查结果]。
2. 尿常规：[检查结果]。
3. 肝肾功能：[检查结果]。
4. 影像学检查：[检查结果]，如CT、MRI等。
【诊断】
[根据病史、体征、辅助检查综合诊断]，如：
1. 普外科疾病：[具体疾病名称]。
2. 其他相关疾病：[如有，具体疾病名称]。
【治疗计划】
1. 针对诊断的疾病进行治疗，如：
抗感染治疗：[具体药物及剂量]。
疼痛治疗：[具体药物及剂量]。
营养支持：[具体方案]。
2. 针对并发症的治疗：[如有，具体治疗方案]。
【护理措施】
1. 严密观察患者的生命体征变化。
2. 保持患者舒适体位，注意保暖。
3. 饮食护理：根据患者病情调整饮食。
4. 心理护理：给予患者心理支持。
【出院医嘱】
1. 继续药物治疗，按医嘱服用。
2. 定期复查，如有不适及时就诊。
3. 注意休息，加强营养。
【备注】
[如有特殊事项或要求，在此备注]。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：普外科病历包含哪些内容？
答：普外科病历包含一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理措施、出院医嘱等内容。
2. 问：病历编号有什么意义？
答：病历编号是患者病历的唯一标识，便于医院管理和查询。
3. 问：主诉在病历中的作用是什么？
答：主诉是患者就诊时最主要的不适症状，有助于医生快速了解病情。
4. 问：现病史需要详细描述哪些内容？
答：现病史需要详细描述患者的症状、体征、发病时间、诱因、病情演变过程等。
5. 问：既往史、个人史、家族史分别指什么？
答：既往史指患者过去的疾病史；个人史指患者的个人生活习惯、职业等；家族史指患者家族成员的疾病史。
6. 问：体格检查包括哪些方面？
答：体格检查包括生命体征、一般情况、局部检查、神经系统检查等。
7. 问：辅助检查有哪些？
答：辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、影像学检查等。
8. 问：诊断如何确定？
答：诊断是根据病史、体征、辅助检查综合分析后得出的结论。
9. 问：治疗计划包括哪些内容？
答：治疗计划包括针对诊断的疾病进行治疗，如药物治疗、手术治疗等。
10. 问：出院医嘱
