泌尿外科病历范文
病历编号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
住院号：_______
入院日期：_______
床号：_______
一、主诉
患者主诉：_______（详细描述患者的主要症状和持续时间）
二、现病史
1. 发病情况：_______（发病时间、地点、诱因等）
2. 症状特点：_______（详细描述患者的症状，如疼痛的性质、部位、程度等）
3. 治疗经过：_______（患者就诊前所接受的治疗措施和效果）
4. 伴随症状：_______（如有，描述伴随症状及时间）
三、既往史
1. 疾病史：_______（既往有无相关疾病史）
2. 药物过敏史：_______
3. 家族史：_______
四、体格检查
1. 一般情况：_______
2. 皮肤、黏膜：_______
3. 淋巴：_______
4. 心肺：_______
5. 腹部：_______
6. 外生殖器：_______
7. 其他：_______
五、辅助检查
1. 实验室检查：_______（如血尿常规、尿常规、肾功能等）
2. 影像学检查：_______（如B超、CT、MRI等）
3. 其他检查：_______
六、诊断
1. 主要诊断：_______
2. 相关诊断：_______
七、治疗计划
1. 一般治疗：_______
2. 药物治疗：_______
3. 手术治疗：_______
4. 其他治疗：_______
八、医嘱
1. 服药医嘱：_______
2. 休息与活动医嘱：_______
3. 饮食医嘱：_______
4. 其他医嘱：_______
九、护理记录
1. 生命体征：_______
2. 症状、体征变化：_______
3. 用药反应：_______
4. 治疗效果：_______
十、出院医嘱
1. 服药医嘱：_______
2. 休息与活动医嘱：_______
3. 饮食医嘱：_______
4. 随访医嘱：_______
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：泌尿外科病历包括哪些内容？
答： 泌尿外科病历包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱和护理记录等。
2. 问：泌尿外科病历中的主诉应该怎么写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状和持续时间，例如“右侧腰部疼痛2周”。
3. 问：泌尿外科病历中的体格检查有哪些内容？
答： 体格检查包括一般情况、皮肤黏膜、淋巴、心肺、腹部、外生殖器等部位的检查。
4. 问：泌尿外科病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括实验室检查（如血尿常规、尿常规、肾功能等）、影像学检查（如B超、CT、MRI等）以及其他检查。
5. 问：泌尿外科病历的诊断如何确定？
答： 诊断是根据患者的症状、体征、辅助检查结果综合判断确定的。
6. 问：泌尿外科病历中的治疗计划包括哪些内容？
答： 治疗计划包括一般治疗、药物治疗、手术治疗和其他治疗。
7. 问：泌尿外科病历中的医嘱有哪些类型？
答： 医嘱包括服药医嘱、休息与活动医嘱、饮食医嘱和其他医嘱。
8. 问：泌尿外科病历中的护理记录包括哪些内容？
答： 护理记录包括生命体征、症状体征变化、用药反应和治疗效果等。
9. 问：泌尿外科病历的书写有何要求？
答： 泌尿外科病历的书写要求内容完整、描述准确、记录及时、字迹清晰。
10. 问：泌尿外科病历在临床工作中有何作用？
答： 泌尿外科病历是临床工作中重要的医疗文件，用于记录患者的病情、治疗过程和治疗效果，对患者的诊断和治疗具有重要意义。
