泌尿外科大病历范文
【病历摘要】
患者：张三，男，45岁，已婚，工人，住址：XX市XX区XX路XX号。
就诊时间：2023年4月8日
入院诊断：肾癌，右肾切除术。
【主诉】
右侧腰部疼痛，伴血尿2个月。
【现病史】
患者2个月前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈间歇性发作，无放射痛，活动后加剧，休息后可缓解。1个月前出现血尿，为全程无痛性肉眼血尿，无伴尿频、尿急、尿痛等不适。曾于当地医院就诊，行B超检查提示右肾占位性病变，建议进一步检查。为进一步治疗，今来我院就诊。
【既往史】
既往体健，无特殊病史。
【个人史】
吸烟史20年，每天约20支；饮酒史15年，每天约50克。
【家族史】
父母健在，家族中无类似疾病史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
一般情况良好，神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊正常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（）。双肾区无叩击痛，右侧腰部有固定压痛。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板150×10^9/L。
2. 尿常规：红细胞满视野，白细胞0～5/HP，尿蛋白（）。
3. 肾脏B超：右肾见实性占位，约5cm×4cm，边界不清，内部回声不均。
4. CT：右肾癌，肿瘤侵犯肾周脂肪，未见远处转移。
【诊断】
1. 肾癌
2. 右肾切除术适应症
【治疗计划】
1. 行右肾切除术
2. 术后进行化疗和放疗
【术后情况】
患者于2023年4月10日行右肾切除术，手术顺利。术后病理报告：肾癌，分化良好。术后恢复良好，目前病情稳定。
【出院医嘱】
1. 遵医嘱进行化疗和放疗
2. 注意休息，加强营养，保持良好心态
3. 定期复查，如出现不适及时就诊
泌尿外科大病历相关常见问答知识清单及解答
1. 问：什么是泌尿外科大病历？
答： 泌尿外科大病历是指对泌尿外科疾病患者进行详细记录的病历，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、术后情况等。
2. 问：泌尿外科大病历的作用是什么？
答： 泌尿外科大病历有助于医生全面了解患者病情，为诊断和治疗提供依据，同时也有助于患者的病情追踪和医疗质量管理。
3. 问：泌尿外科大病历应包含哪些内容？
答： 泌尿外科大病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、术后情况等。
4. 问：如何书写泌尿外科大病历？
答： 书写泌尿外科大病历应按照规范格式，详细记录患者的病情，文字表达准确、清晰，条理分明。
5. 问：泌尿外科大病历中如何记录体格检查结果？
答： 体格检查结果应记录患者的生命体征、全身状况、局部体征等，并按照系统顺序进行描述。
6. 问：泌尿外科大病历中辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括血液检查、尿液检查、影像学检查、组织病理学检查等。
7. 问：泌尿外科大病历中如何记录诊断结果？
答： 诊断结果应明确、准确，包括病因、病理类型、分期等。
8. 问：泌尿外科大病历中治疗计划应包括哪些内容？
答： 治疗计划应包括手术、药物治疗、放疗、化疗等，并明确治疗方案和预期目标。
9. 问：泌尿外科大病历中如何记录术后情况？
答： 术后情况应记录患者的手术过程、术后恢复情况、并发症处理等。
10. 问：泌尿外科大病历的书写应注意哪些
