儿科大病历书写范文
【病历摘要】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：5岁
入院日期：2023年4月15日
出院日期：2023年4月20日
主诉：发热、咳嗽、流涕5天，加重伴呼吸困难2天。
【现病史】
患者5天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、流涕，自服退热药后体温有所下降。2天前症状加重，出现呼吸困难，伴喘息，夜间明显，家长给予吸氧处理后症状稍有缓解，但仍有呼吸急促。为进一步诊治，遂来我院就诊。
【既往史】
既往体健，无特殊病史。
【家族史】
父母体健，家族中无遗传性疾病史。
【体格检查】
体温：38.2℃，呼吸频率24次/分，心率120次/分，血压90/60mmHg。
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音和湿啰音。心脏：心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：软，无压痛，肝、脾肋下未触及。神经系统：无异常。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比60%。
2. 胸部X线：双肺纹理增粗，可见小片状阴影。
3. 血气分析：PaO2 60mmHg，PaCO2 40mmHg。
【诊断】
1. 支气管哮喘急性发作
2. 肺炎
【治疗经过】
1. 吸氧治疗，改善缺氧症状。
2. 抗生素治疗，预防感染。
3. 糖皮质激素吸入治疗，控制哮喘症状。
4. 支持治疗，维持水电解质平衡。
【出院情况】
患者经过治疗，症状明显缓解，呼吸困难消失，体温正常。嘱患者继续按医嘱用药，注意休息，避免接触过敏原。
【出院医嘱】
1. 继续服用抗生素，观察病情变化。
2. 避免接触过敏原，如花粉、烟雾等。
3. 加强营养，增强体质。
4. 定期复查，监测病情。
常见问答知识清单
1. 儿科大病历书写有哪些基本要求？
2. 儿科大病历包含哪些内容？
3. 如何书写儿科患者的现病史？
4. 儿科大病历中的既往史和家族史如何填写？
5. 儿科大病历中的体格检查如何进行？
6. 儿科大病历中如何记录辅助检查结果？
7. 如何对儿科患者进行诊断？
8. 儿科大病历中的治疗经过如何记录？
9. 儿科大病历中的出院情况如何描述？
10. 儿科大病历中的出院医嘱有哪些内容？
详细解答
1. 儿科大病历书写有哪些基本要求？
符合医学规范，内容完整，语言准确，字迹清晰，易于阅读和理解。
2. 儿科大病历包含哪些内容？
病历摘要、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱。
3. 如何书写儿科患者的现病史？
详细记录主诉、发病时间、症状、体征、病程变化、治疗经过及效果。
4. 儿科大病历中的既往史和家族史如何填写？
记录患者既往的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中类似疾病的发生情况。
5. 儿科大病历中的体格检查如何进行？
根据年龄、性别、发育、营养等情况，进行全面、细致的体格检查，并详细记录。
6. 儿科大病历中如何记录辅助检查结果？
如血常规、尿常规、影像学检查等，应详细记录检查结果及意义。
7. 如何对儿科患者进行诊断？
根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和医学知识，综合判断患者的疾病。
8. 儿科大病历中的治疗经过如何记录？
记录患者的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并描述治疗效果。
9. 儿科大病历中的出院情况如何描述？
描述患者的症状、体征、辅助检查结果等，说明患者的病情好转或稳定。
10. 儿科大病历中的出院医嘱有哪些
