范文：
儿科住院病历书写范文
一、基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：3岁
4. 出生日期：2019年5月10日
5. 民族：汉族
6. 地址：某市某区某街道
7. 联系电话：138xxxx5678
8. 入院时间：2023年4月1日
二、主诉
患儿因发热、咳嗽、流涕3天，伴呕吐1次，就诊我院。
三、现病史
患儿3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、流涕。就诊当地诊所，给予退热药治疗后体温有所下降，但仍有咳嗽、流涕。1天前出现呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，未伴有腹痛、腹泻。家长未给予重视，患儿病情逐渐加重，遂来我院就诊。
四、既往史
患儿出生后生长发育良好，无先天性畸形，无过敏史，无传染病接触史。
五、家族史
家族中无类似病史。
六、体格检查
1. 体温：38.2℃
2. 脉搏：120次/分
3. 呼吸：24次/分
4. 血压：90/60mmHg
5. 一般情况：精神萎靡，面色苍白
6. 皮肤：无皮疹
7. 呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
8. 消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及
9. 神经系统：无神经系统异常
七、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%
2. 尿常规：正常
3. 胸部X线片：双肺纹理增粗
八、诊断
1. 急性上呼吸道感染
2. 胃肠道感染
九、治疗方案
1. 退热：布洛芬混悬液，每次5ml，每日3次
2. 抗感染：阿奇霉素干混悬剂，每次10mg/kg，每日1次
3. 胃肠道支持治疗：口服补液盐，每日34次
4. 密切观察病情变化
十、出院医嘱
1. 继续服用布洛芬混悬液，阿奇霉素干混悬剂，口服补液盐
2. 注意休息，保持室内空气流通
3. 定期复查血常规、尿常规
4. 如有病情变化，及时就诊
【备注】以上病历仅供参考，具体病例请根据实际情况调整。
相关问答知识清单及解答：
1. 问题：儿科住院病历书写有哪些基本要求？
解答：儿科住院病历书写应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和出院医嘱等基本内容，要求书写规范、完整、准确。
2. 问题：儿科病历书写时应注意哪些细节？
解答：儿科病历书写时应注意患者的年龄、性别、生长发育状况等个体差异，以及病史的采集、体格检查的顺序和结果记录等细节。
3. 问题：如何正确记录儿科患者的生命体征？
解答：儿科患者的生命体征记录应包括体温、脉搏、呼吸、血压等，记录时应注意单位的使用（如体温以℃表示，血压以mmHg表示）。
4. 问题：儿科病历中如何记录辅助检查结果？
解答：辅助检查结果应详细记录，包括检查项目、结果、正常范围、异常指标及分析等。
5. 问题：儿科病历中如何书写诊断？
解答：诊断应明确、简洁，包括主要诊断和次要诊断，如有需要可记录并发症或伴随症状。
6. 问题：儿科病历中如何制定治疗方案？
解答：治疗方案应根据患者的具体病情和医生的专业判断制定，包括药物治疗、支持治疗、心理治疗等。
7. 问题：儿科病历中如何书写出院医嘱？
解答：出院医嘱应包括患者出院后的治疗、护理、饮食、休息等注意事项，以及复诊时间、联系方式等。
8. 问题：儿科病历书写中如何处理患者隐私？
解答：在病历书写中，应尊重患者的隐私权，对患者的个人信息、病情等敏感信息进行保密。
9. 问题：儿科病历书写中如何避免漏诊？
解答：在病历书写中，应全面采集病史、仔细进行体格检查、充分利用辅助检查，避免漏诊。
10. 问题：儿科病历书写中如何进行质量控制？
解答：儿科病历书写应定期进行
