中医住院病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：XXX XXX XXX XXX XXX
住址：XX省XX市XX区XX路XX号
联系电话：138XXXX12345
入院日期：2023年4月1日
出院日期：2023年4月15日
主诉：
右膝关节疼痛，活动受限2月。
现病史：
患者于2个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，伴有活动受限，休息后可缓解。曾于当地医院就诊，给予止痛药及外敷药治疗，症状未见明显改善。近日疼痛加重，影响日常生活，遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约半斤白酒；饮食规律，无特殊嗜好。
家族史：
父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况好，神志清楚，精神可，查体合作。右膝关节轻度肿胀，皮温正常，压痛明显，活动受限。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，血红蛋白120g/L，血小板计数300×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. X线检查：右膝关节骨性关节炎表现。
诊断：
1. 右膝关节骨性关节炎
2. 右膝关节滑膜炎
治疗经过：
1. 针灸治疗：每日1次，每次30分钟。
2. 中药治疗：给予祛瘀通络、活血化瘀的中药汤剂，每日1剂。
3. 物理治疗：超短波治疗，每日1次，每次20分钟。
4. 外敷药：消炎止痛膏，每日2次。
出院医嘱：
1. 继续中药治疗，每日1剂。
2. 针灸治疗，每周3次。
3. 物理治疗，每周2次。
4. 注意休息，避免过度劳累。
5. 3个月后复查。
与“中医住院病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：中医住院病历书写有哪些基本要求？
答： 中医住院病历书写应遵循真实性、准确性、完整性、连续性、规范性的原则。
2. 问：中医住院病历包括哪些内容？
答： 包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院医嘱等。
3. 问：中医病历书写时应注意哪些细节？
答： 应注意字迹清晰、表述准确、术语规范、记录及时、签名完整等。
4. 问：中医病历书写中如何记录症状和体征？
答： 应详细记录症状的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状等，体征应记录其大小、颜色、质地、活动度等。
5. 问：中医病历书写中如何记录诊断？
答： 应依据中医理论，结合患者症状、体征、辅助检查等，明确诊断。
6. 问：中医病历书写中如何记录治疗经过？
答： 应详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法、治疗效果等。
7. 问：中医病历书写中如何记录出院医嘱？
答： 应根据患者病情，给予合理的出院医嘱，包括休息、饮食、用药、复查等。
8. 问：中医病历书写中如何记录针灸治疗？
答： 应记录针灸的穴位、手法、时间、次数等。
9. 问：中医病历书写中如何记录中药治疗？
答： 应记录中药的名称、剂量、煎煮方法、服用方法等。
10. 问：中医病历书写中如何记录物理治疗？
答： 应记录物理治疗的名称、参数、时间、次数等。
