中医病历书写范文
患者姓名： 张三
性别： 男
年龄： 45岁
就诊日期： 2023年4月10日
就诊科室： 中医科
主诉： 头痛，乏力2周
【现病史】
患者2周前出现头痛，呈持续性，以头顶部为主，伴有阵发性加剧，影响睡眠。同时伴有乏力，食欲不振，大便溏泄。自发病以来，精神差，睡眠不佳，体重无明显变化。在当地医院就诊，给予对症处理后症状略有缓解，为进一步治疗，前来我院就诊。
【既往史】
既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
【个人史】
长期从事办公室工作，生活规律，无烟酒嗜好。
【家族史】
家族中无类似病史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。头面部无异常，心肺腹无异常体征。
【中医四诊】
舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
【诊断】
中医诊断：头痛（气血两虚证）
西医诊断：神经性头痛
【治法】
益气养血，通络止痛。
【处方】
1. 方剂：四君子汤加减
组成：党参15g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g。
用法：每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。
2. 针灸疗法：
取穴：百会、太阳、风池、合谷、足三里。
操作：每次选35穴，用毫针刺法，平补平泻，留针30分钟。
【医嘱】
1. 注意休息，避免过度劳累。
2. 饮食宜清淡，忌辛辣、油腻食物。
3. 保持情绪稳定，避免紧张、焦虑。
4. 按时服药，定期复查。
【随访】
患者服药后头痛症状明显减轻，乏力改善，食欲好转。继续按原方案治疗，并注意生活调养。
与“中医病历书写范文”相关的常见问答清单及解答
1. 问：中医病历书写有哪些基本要求？
答： 中医病历书写应遵循真实性、完整性、规范性和客观性原则，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊合参、诊断、治法、处方、医嘱等。
2. 问：中医病历中的四诊合参具体指什么？
答： 四诊合参是指望、闻、问、切四种诊法的综合运用，以全面了解患者的病情。
3. 问：中医病历书写中如何记录舌象？
答： 应记录舌质（淡红、淡白、红、紫等）、舌苔（薄、厚、干、润等）以及舌下脉络。
4. 问：中医病历中的诊断如何书写？
答： 诊断应包括中医诊断和西医诊断，明确病名、证型和病因。
5. 问：中医病历中的治法如何记录？
答： 治法应结合中医理论，记录具体的治疗原则和方法。
6. 问：中医病历中的处方如何书写？
答： 处方应包括药名、剂量、煎煮方法等，并注明剂型。
7. 问：中医病历中的医嘱有哪些内容？
答： 医嘱包括一般医嘱（休息、饮食等）、用药医嘱（服药时间、剂量等）和护理医嘱。
8. 问：中医病历书写时应注意哪些细节？
答： 应注意字迹清晰、条理分明、重点突出，避免错别字和语法错误。
9. 问：中医病历书写中如何记录患者的病情变化？
答： 应及时记录患者的病情变化，包括症状的改善或加重。
10. 问：中医病历书写中如何处理患者隐私？
答： 应遵守相关法律法规，保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
