妇产科病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张女士
年龄：32岁
性别：女
出生日期：1988年5月10日
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：某市某区某路某号
入院时间：
日期：2023年4月15日
时间：上午8点
主诉：
不规则阴道出血1个月
现病史：
患者于1个月前开始出现不规则阴道出血，量时多时少，无腹痛、发热等症状。患者自述有性生活史，避孕措施为避孕套，近期无药物、食物过敏史。
既往史：
出生史：足月顺产，无产伤史。
婚姻史：已婚，配偶身体健康。
月经史：月经规律，周期2830天，经期45天，量中，无痛经史。
生产史：1胎1产，顺产，无产后出血史。
手术史：无。
药物过敏史：无。
输血史：无。
家族史：
父母健康，家族中无遗传性疾病。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
专科检查：
外阴：发育正常，无赘生物，分泌物量中，无异味。
阴道：通畅，黏膜光滑，无赘生物，分泌物量中，无异味。
宫颈：光滑，无赘生物，分泌物量中，无异味。
子宫：大小正常，形态规则，活动可，无压痛。
双附件：活动可，无压痛。
辅助检查：
血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.8×10^12/L，血红蛋白120g/L。
尿常规：正常。
B超：宫腔内可见不规则回声，考虑为子宫内膜增厚。
宫颈细胞学检查：未见异常。
诊断：
不规则阴道出血原因待查：子宫内膜增厚？
治疗计划：
行宫腔镜检查明确诊断。
如确诊为子宫内膜增生，根据病情给予药物治疗或手术治疗。
加强随访，定期复查。
出院医嘱：
患者需定期复查，了解病情变化。
注意休息，保持良好的生活习惯。
如有不适，及时就医。
妇产科病历书写相关常见问答
1. 问：妇产科病历书写有哪些基本要求？
答： 妇产科病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
2. 问：妇产科病历书写的主要内容有哪些？
答： 主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、出院医嘱等。
3. 问：妇产科病历书写中，如何记录患者的病史？
答： 应详细记录患者的月经史、生育史、手术史、药物过敏史等，并注意记录患者的症状、体征、病程变化等。
4. 问：妇产科病历书写中，如何进行体格检查？
答： 应按顺序进行全身检查、专科检查，并详细记录检查结果。
5. 问：妇产科病历书写中，如何记录辅助检查结果？
答： 应将辅助检查结果与临床诊断相结合，明确记录检查目的、方法、结果和结论。
6. 问：妇产科病历书写中，诊断应如何书写？
答： 应明确诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明诊断依据。
7. 问：妇产科病历书写中，治疗计划应如何书写？
答： 应根据患者的病情制定个体化治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
8. 问：妇产科病历书写中，出院医嘱应包括哪些内容？
答： 应包括患者出院后的生活指导、复查时间、联系方式等。
9. 问：妇产科病历书写中，如何确保病历的规范性和完整性？
答： 应严格按照病历书写规范进行书写，确保病历内容完整、准确、规范。
10. 问：妇产科病历书写中，如何避免病历书写中的常见错误？
答： 应注意病历书写的时间、签名、
