妇产科病历书写范文
患者基本信息:
姓名:张女士
年龄:32岁
性别:女
出生日期:1988年5月10日
身份证号:123456789012345678
联系电话:138xxxx5678
家庭住址:某市某区某路某号
入院时间:
日期:2023年4月15日
时间:上午8点
主诉:
不规则阴道出血1个月
现病史:
患者于1个月前开始出现不规则阴道出血,量时多时少,无腹痛、发热等症状。患者自述有性生活史,避孕措施为避孕套,近期无药物、食物过敏史。
既往史:
出生史:足月顺产,无产伤史。
婚姻史:已婚,配偶身体健康。
月经史:月经规律,周期2830天,经期45天,量中,无痛经史。
生产史:1胎1产,顺产,无产后出血史。
手术史:无。
药物过敏史:无。
输血史:无。
家族史:
父母健康,家族中无遗传性疾病。
体格检查:
一般情况:神志清楚,精神可,营养中等。
生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
专科检查:
外阴:发育正常,无赘生物,分泌物量中,无异味。
阴道:通畅,黏膜光滑,无赘生物,分泌物量中,无异味。
宫颈:光滑,无赘生物,分泌物量中,无异味。
子宫:大小正常,形态规则,活动可,无压痛。
双附件:活动可,无压痛。
辅助检查:
血常规:白细胞4.5×10^9/L,红细胞3.8×10^12/L,血红蛋白120g/L。
尿常规:正常。
B超:宫腔内可见不规则回声,考虑为子宫内膜增厚。
宫颈细胞学检查:未见异常。
诊断:
不规则阴道出血原因待查:子宫内膜增厚?
治疗计划:
行宫腔镜检查明确诊断。
如确诊为子宫内膜增生,根据病情给予药物治疗或手术治疗。
加强随访,定期复查。
出院医嘱:
患者需定期复查,了解病情变化。
注意休息,保持良好的生活习惯。
如有不适,及时就医。
妇产科病历书写相关常见问答
1. 问:妇产科病历书写有哪些基本要求?
答: 妇产科病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
2. 问:妇产科病历书写的主要内容有哪些?
答: 主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、出院医嘱等。
3. 问:妇产科病历书写中,如何记录患者的病史?
答: 应详细记录患者的月经史、生育史、手术史、药物过敏史等,并注意记录患者的症状、体征、病程变化等。
4. 问:妇产科病历书写中,如何进行体格检查?
答: 应按顺序进行全身检查、专科检查,并详细记录检查结果。
5. 问:妇产科病历书写中,如何记录辅助检查结果?
答: 应将辅助检查结果与临床诊断相结合,明确记录检查目的、方法、结果和结论。
6. 问:妇产科病历书写中,诊断应如何书写?
答: 应明确诊断,包括主要诊断和次要诊断,并注明诊断依据。
7. 问:妇产科病历书写中,治疗计划应如何书写?
答: 应根据患者的病情制定个体化治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
8. 问:妇产科病历书写中,出院医嘱应包括哪些内容?
答: 应包括患者出院后的生活指导、复查时间、联系方式等。
9. 问:妇产科病历书写中,如何确保病历的规范性和完整性?
答: 应严格按照病历书写规范进行书写,确保病历内容完整、准确、规范。
10. 问:妇产科病历书写中,如何避免病历书写中的常见错误?
答: 应注意病历书写的时间、签名、