完整病历书写范文
门诊病历
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：2023年4月10日
主诉：
反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周。
现病史：
患者3个月前开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显诱因。起初症状较轻，未引起重视。近1周来，咳嗽、咳痰症状加重，夜间尤为明显，伴有少量白色黏痰。患者自服感冒药效果不佳，遂来就诊。
既往史：
无特殊既往病史。
家族史：
家族中无类似症状患者。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史5年，每日约半斤。
体格检查：
体温：37.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
皮肤、黏膜：无黄染、苍白、瘀点、瘀斑。
头颈：无颈抵抗，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，未触及明显异常。
心脏：心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
神经系统：无异常。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10^9/L。
2. 胸部X光片：双肺纹理增多，肺门增大，提示慢性支气管炎可能。
诊断：
1. 慢性支气管炎
2. 轻度肺气肿
治疗建议：
1. 停烟限酒。
2. 抗感染治疗：阿莫西林克拉维酸钾0.5g，每日3次，口服，共7天。
3. 祛痰治疗：氨溴索片30mg，每日3次，口服，共7天。
4. 吸入治疗：沙丁胺醇气雾剂200μg，每日3次，吸入。
5. 健康教育：指导患者进行呼吸操锻炼，增强体质。
复诊要求：
1周后复查，观察症状改善情况。
医师签名：
[医师姓名]
[医师职称]
[就诊日期]
与“完整病历书写范文”相关的常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：病历书写的基本要求是什么？
答： 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，记录患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程。
2. 问：病历书写包括哪些内容？
答： 病历书写包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议、复诊要求等。
3. 问：病历书写应使用规范的医学术语吗？
答： 是的，病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。
4. 问：病历书写时如何记录患者的症状？
答： 应详细记录患者的主诉、现病史中的症状，包括发生时间、程度、持续时间、伴随症状等。
5. 问：病历书写中如何描述体格检查结果？
答： 应客观、准确描述各项体格检查结果，包括阳性体征和阴性体征。
6. 问：病历书写中如何记录辅助检查结果？
答： 应详细记录辅助检查的名称、结果、时间等。
7. 问：病历书写中如何书写诊断？
答： 应根据患者的症状、体征、检查结果等，书写明确的诊断。
8. 问：病历书写中如何书写治疗建议？
答： 应根据诊断结果，提出合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
9. 问：病历书写中如何书写复诊要求？
答： 应根据患者的病情，提出复诊的时间、目的和注意事项。
10. 问：病历书写应注意哪些问题？
答： 病历书写应注意字迹清晰、格式规范、内容完整、条理清楚，避免涂改和错别字。
