住院病历书写范文
以下是一份住院病历的书写范文，供参考：
住院病历
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345
联系电话：13812345678
家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX号
入院日期： 2023年4月1日
主诉：
患者主诉：持续性胸部疼痛，加重伴呼吸困难2天。
现病史：
患者2天前开始出现胸部疼痛，呈持续性，位于左侧胸骨后，疼痛向左肩部放射。同时伴有呼吸困难，休息时明显，活动后加剧。患者自诉无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
既往史：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：
患者父母健在，家族中无遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。
生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
心肺检查：心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
神经系统检查：无异常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
胸部X光片：左侧少量胸腔积液。
心电图：未见明显异常。
诊断：
1. 左侧胸腔积液
2. 胸部疼痛待查
治疗计划：
1. 予以抗感染治疗。
2. 胸腔穿刺抽液，缓解呼吸困难。
3. 密切观察病情变化，必要时复查相关检查。
护理措施：
1. 严密观察患者生命体征变化。
2. 保持病房空气流通，注意保暖。
3. 鼓励患者多饮水，保持大便通畅。
4. 遵医嘱用药，注意观察药物不良反应。
与标题相关的常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：住院病历包括哪些内容？
答： 住院病历包括患者基本信息、入院日期、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理措施等。
2. 问：病历书写的基本原则有哪些？
答： 病历书写应遵循客观性、准确性、完整性、连续性、规范性的原则。
3. 问：如何正确记录患者的症状和体征？
答： 应详细记录患者的症状和体征，包括时间、性质、程度、持续时间等。
4. 问：辅助检查结果异常时如何记录？
答： 应详细记录辅助检查结果，包括检查项目、结果、异常值、诊断意见等。
5. 问：诊断如何确定？
答： 诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果、病史等综合判断。
6. 问：治疗计划如何制定？
答： 治疗计划应根据诊断、病情、患者体质等因素制定。
7. 问：护理措施如何制定？
答： 护理措施应根据患者的病情、治疗计划、护理原则制定。
8. 问：病历书写时应注意哪些事项？
答： 应注意字迹清晰、格式规范、记录及时、内容完整、无涂改、无空白等。
9. 问：病历书写后如何保存和管理？
答： 病历应按照规定保存，一般由医院病案科统一管理。
10. 问：病历书写有何意义？
答： 病历是患者病情的重要记录，对患者的诊断、治疗、康复、预后评估等具有重要意义。
