儿童口腔病历书写范文
【病历摘要】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：5岁
主诉：右上颌乳牙龋齿，疼痛3天
现病史：患者3天前无明显诱因出现右上颌乳牙疼痛，伴有进食时加剧，无发热、流涕等症状。家长发现牙面有龋坏，给予局部药物处理后疼痛略有缓解。
既往史：无特殊病史。
家族史：父母口腔健康良好。
过敏史：无药物过敏史。
口腔检查：
1. 口腔卫生状况：牙面有软垢，刷牙不规律。
2. 牙齿检查：右上颌乳中切牙牙面可见明显龋洞，洞深约2mm，牙本质暴露，探痛（+）。
3. 牙龈检查：牙龈颜色正常，无红肿、出血。
辅助检查：
1. X光片：右上颌乳中切牙根尖无异常。
2. 血常规：无异常。
【诊断】
右上颌乳中切牙龋齿。
【治疗计划】
1. 局部麻醉后，行右上颌乳中切牙龋洞充填治疗。
2. 嘱患者加强口腔卫生，每日刷牙两次，使用儿童牙膏。
3. 定期复查，监测治疗效果。
【治疗过程】
1. 患者进入口腔科治疗室，医生对患者进行局部麻醉。
2. 麻醉生效后，医生使用探针检查龋洞，确认无牙髓暴露。
3. 使用牙科钻去除龋坏牙本质，清洁牙洞。
4. 使用玻璃离子材料填充龋洞，并修整牙面。
5. 嘱患者保持口腔卫生，定期复查。
【治疗后随访】
患者治疗后第1周、第1个月、第3个月分别进行复查，牙洞充填良好，无不适症状。
【注意事项】
1. 患者注意口腔卫生，避免再次发生龋齿。
2. 定期进行口腔检查，预防口腔疾病。
3. 如有不适，及时就诊。
常见问答知识清单
1. 什么是儿童口腔病历？
儿童口腔病历是记录儿童口腔健康状况和治疗过程的医疗文件。
2. 儿童口腔病历包含哪些内容？
包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、口腔检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程和随访记录。
3. 儿童口腔病历书写有哪些注意事项？
注意语言规范、字迹清晰、内容完整、客观真实。
4. 如何进行儿童口腔检查？
通过视诊、探诊、叩诊、X光片等方法进行。
5. 儿童口腔疾病有哪些？
儿童口腔疾病包括龋齿、牙列不齐、牙龈炎、牙周病等。
6. 儿童口腔疾病如何预防？
加强口腔卫生，定期口腔检查，及时治疗口腔疾病。
7. 儿童龋齿的治疗方法有哪些？
龋齿的治疗方法包括充填、根管治疗、拔牙等。
8. 为什么儿童需要定期进行口腔检查？
定期检查可以及时发现口腔问题，预防口腔疾病的发生。
9. 儿童口腔病历书写中，如何描述口腔检查结果？
应详细描述牙齿、牙龈、口腔黏膜等各部位的情况，包括颜色、形态、质地等。
10. 儿童口腔病历书写中，如何记录治疗过程？
应详细记录治疗时间、治疗方法、治疗效果等。
