儿童口腔病历书写范文

儿童口腔病历书写范文

儿童口腔病历书写范文

【病历摘要】

患者姓名:张三

性别:男

年龄:5岁

主诉:右上颌乳牙龋齿,疼痛3天

现病史:患者3天前无明显诱因出现右上颌乳牙疼痛,伴有进食时加剧,无发热、流涕等症状。家长发现牙面有龋坏,给予局部药物处理后疼痛略有缓解。

既往史:无特殊病史。

家族史:父母口腔健康良好。

过敏史:无药物过敏史。

口腔检查:

1. 口腔卫生状况:牙面有软垢,刷牙不规律。

2. 牙齿检查:右上颌乳中切牙牙面可见明显龋洞,洞深约2mm,牙本质暴露,探痛(+)。

3. 牙龈检查:牙龈颜色正常,无红肿、出血。

辅助检查:

1. X光片:右上颌乳中切牙根尖无异常。

2. 血常规:无异常。

【诊断】

右上颌乳中切牙龋齿。

【治疗计划】

1. 局部麻醉后,行右上颌乳中切牙龋洞充填治疗。

2. 嘱患者加强口腔卫生,每日刷牙两次,使用儿童牙膏。

3. 定期复查,监测治疗效果。

【治疗过程】

1. 患者进入口腔科治疗室,医生对患者进行局部麻醉。

2. 麻醉生效后,医生使用探针检查龋洞,确认无牙髓暴露。

3. 使用牙科钻去除龋坏牙本质,清洁牙洞。

4. 使用玻璃离子材料填充龋洞,并修整牙面。

5. 嘱患者保持口腔卫生,定期复查。

【治疗后随访】

患者治疗后第1周、第1个月、第3个月分别进行复查,牙洞充填良好,无不适症状。

【注意事项】

1. 患者注意口腔卫生,避免再次发生龋齿。

2. 定期进行口腔检查,预防口腔疾病。

3. 如有不适,及时就诊。

常见问答知识清单

1. 什么是儿童口腔病历?

儿童口腔病历是记录儿童口腔健康状况和治疗过程的医疗文件。

2. 儿童口腔病历包含哪些内容?

包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、口腔检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程和随访记录。

3. 儿童口腔病历书写有哪些注意事项?

注意语言规范、字迹清晰、内容完整、客观真实。

4. 如何进行儿童口腔检查?

通过视诊、探诊、叩诊、X光片等方法进行。

5. 儿童口腔疾病有哪些?

儿童口腔疾病包括龋齿、牙列不齐、牙龈炎、牙周病等。

6. 儿童口腔疾病如何预防?

加强口腔卫生,定期口腔检查,及时治疗口腔疾病。

7. 儿童龋齿的治疗方法有哪些?

龋齿的治疗方法包括充填、根管治疗、拔牙等。

8. 为什么儿童需要定期进行口腔检查?

定期检查可以及时发现口腔问题,预防口腔疾病的发生。

9. 儿童口腔病历书写中,如何描述口腔检查结果?

应详细描述牙齿、牙龈、口腔黏膜等各部位的情况,包括颜色、形态、质地等。

10. 儿童口腔病历书写中,如何记录治疗过程?

应详细记录治疗时间、治疗方法、治疗效果等。

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