口腔修复病历书写范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系方式：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月10日
【主诉】
口腔左侧牙齿缺失，影响咀嚼和美观。
【现病史】
患者于1个月前因左侧上颌第一磨牙龋坏严重，经根管治疗后牙体缺损较大，建议进行口腔修复。患者自觉咀嚼功能下降，且左侧面部略显不对称。
【既往史】
既往无特殊病史，无药物过敏史。
【家族史】
父母均健康，家族中无类似疾病史。
【口腔检查】
1. 口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙龈红肿，牙石较多。
2. 牙列情况：左侧上颌第一磨牙缺失，对颌牙咬合过紧。
3. 牙槽骨情况：牙槽嵴丰满，无吸收迹象。
4. 咀嚼功能：咀嚼功能下降，左侧咀嚼食物时需用力。
5. 其他：口腔黏膜无异常。
【辅助检查】
1. X线片：示左侧上颌第一磨牙牙根尖周病变，牙槽嵴无吸收。
2. 口腔CT：示牙槽嵴无吸收，牙槽骨高度正常。
【诊断】
1. 左侧上颌第一磨牙牙体缺损，根管治疗后牙体缺损较大。
2. 牙列缺失，咀嚼功能下降。
【治疗计划】
1. 口腔洁治，改善口腔卫生状况。
2. 设计牙列修复方案，包括牙冠修复和义齿修复。
3. 牙冠修复：采用烤瓷全冠修复，恢复牙体形态和功能。
4. 义齿修复：根据牙槽嵴情况设计活动义齿，恢复咀嚼功能。
5. 治疗周期：预计治疗周期为2个月。
【医嘱】
1. 注意口腔卫生，每日刷牙两次，使用牙线清洁牙缝。
2. 避免过硬食物，以免影响义齿稳定性。
3. 定期复查，观察义齿使用情况和口腔健康状况。
【治疗记录】
1. 2023年4月10日：口腔洁治，记录口腔卫生状况。
2. 2023年4月20日：制作义齿模型，设计义齿方案。
3. 2023年5月5日：完成烤瓷全冠修复，调整咬合关系。
4. 2023年5月15日：安装活动义齿，调整义齿稳定性。
【随访】
患者于2023年5月30日复诊，义齿使用情况良好，咀嚼功能恢复，无不适症状。
与“口腔修复病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：口腔修复病历书写的主要内容有哪些？
答： 主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱、治疗记录和随访。
2. 问：病历书写中如何记录口腔检查结果？
答： 记录口腔检查结果时，应包括口腔卫生状况、牙列情况、牙槽骨情况、咀嚼功能以及其他口腔黏膜情况。
3. 问：病历书写中如何记录辅助检查结果？
答： 记录辅助检查结果时，应包括X线片和口腔CT等检查结果，以及相应的分析。
4. 问：病历书写中如何记录治疗计划？
答： 治疗计划应包括治疗方案、治疗周期、治疗步骤和预期效果。
5. 问：病历书写中如何记录医嘱？
答： 医嘱应包括患者注意事项、药物使用、复诊时间等。
6. 问：病历书写中如何记录治疗记录？
答： 治疗记录应包括每次治疗的时间、项目、结果和患者反馈。
7. 问：病历书写中如何记录随访情况？
答： 随访情况应包括随访时间、患者状况、治疗效果和后续治疗方案。
8. 问：病历书写时应注意哪些规范？
答： 应注意字迹清晰、格式规范、内容完整、逻辑清晰。
9. 问：病历书写中如何保护患者隐私？
答： 应避免泄露患者个人信息，使用统一的病历编码，并对敏感信息进行脱敏处理。
10. 问：病历书写中如何确保准确性？
答： 应仔细检查病历内容，确保信息准确无误，并与患者实际情况相符。
