口腔修复病历书写范文

口腔修复病历书写范文

口腔修复病历书写范文

【患者基本信息】

患者姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

联系方式:138xxxx5678

就诊日期:2023年4月10日

【主诉】

口腔左侧牙齿缺失,影响咀嚼和美观。

【现病史】

患者于1个月前因左侧上颌第一磨牙龋坏严重,经根管治疗后牙体缺损较大,建议进行口腔修复。患者自觉咀嚼功能下降,且左侧面部略显不对称。

【既往史】

既往无特殊病史,无药物过敏史。

【家族史】

父母均健康,家族中无类似疾病史。

【口腔检查】

1. 口腔卫生状况:口腔卫生一般,牙龈红肿,牙石较多。

2. 牙列情况:左侧上颌第一磨牙缺失,对颌牙咬合过紧。

3. 牙槽骨情况:牙槽嵴丰满,无吸收迹象。

4. 咀嚼功能:咀嚼功能下降,左侧咀嚼食物时需用力。

5. 其他:口腔黏膜无异常。

【辅助检查】

1. X线片:示左侧上颌第一磨牙牙根尖周病变,牙槽嵴无吸收。

2. 口腔CT:示牙槽嵴无吸收,牙槽骨高度正常。

【诊断】

1. 左侧上颌第一磨牙牙体缺损,根管治疗后牙体缺损较大。

2. 牙列缺失,咀嚼功能下降。

【治疗计划】

1. 口腔洁治,改善口腔卫生状况。

2. 设计牙列修复方案,包括牙冠修复和义齿修复。

3. 牙冠修复:采用烤瓷全冠修复,恢复牙体形态和功能。

4. 义齿修复:根据牙槽嵴情况设计活动义齿,恢复咀嚼功能。

5. 治疗周期:预计治疗周期为2个月。

【医嘱】

1. 注意口腔卫生,每日刷牙两次,使用牙线清洁牙缝。

2. 避免过硬食物,以免影响义齿稳定性。

3. 定期复查,观察义齿使用情况和口腔健康状况。

【治疗记录】

1. 2023年4月10日:口腔洁治,记录口腔卫生状况。

2. 2023年4月20日:制作义齿模型,设计义齿方案。

3. 2023年5月5日:完成烤瓷全冠修复,调整咬合关系。

4. 2023年5月15日:安装活动义齿,调整义齿稳定性。

【随访】

患者于2023年5月30日复诊,义齿使用情况良好,咀嚼功能恢复,无不适症状。

与“口腔修复病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答

1. 问:口腔修复病历书写的主要内容有哪些?

答: 主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱、治疗记录和随访。

2. 问:病历书写中如何记录口腔检查结果?

答: 记录口腔检查结果时,应包括口腔卫生状况、牙列情况、牙槽骨情况、咀嚼功能以及其他口腔黏膜情况。

3. 问:病历书写中如何记录辅助检查结果?

答: 记录辅助检查结果时,应包括X线片和口腔CT等检查结果,以及相应的分析。

4. 问:病历书写中如何记录治疗计划?

答: 治疗计划应包括治疗方案、治疗周期、治疗步骤和预期效果。

5. 问:病历书写中如何记录医嘱?

答: 医嘱应包括患者注意事项、药物使用、复诊时间等。

6. 问:病历书写中如何记录治疗记录?

答: 治疗记录应包括每次治疗的时间、项目、结果和患者反馈。

7. 问:病历书写中如何记录随访情况?

答: 随访情况应包括随访时间、患者状况、治疗效果和后续治疗方案。

8. 问:病历书写时应注意哪些规范?

答: 应注意字迹清晰、格式规范、内容完整、逻辑清晰。

9. 问:病历书写中如何保护患者隐私?

答: 应避免泄露患者个人信息,使用统一的病历编码,并对敏感信息进行脱敏处理。

10. 问:病历书写中如何确保准确性?

答: 应仔细检查病历内容,确保信息准确无误,并与患者实际情况相符。

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