口腔病历书写范文:
口腔病历书写范文
患者姓名:张三
性别:男
年龄:28岁
就诊日期:2023年4月5日
主诉:牙痛一周
现病史:
患者一周前无明显诱因出现右上后牙区剧烈疼痛,夜间加重,影响睡眠。疼痛呈自发痛,不随时间缓解。曾自行服用止痛药,疼痛有所减轻,但未彻底治愈。伴有轻度发热,无恶心、呕吐,无头痛、头晕。无创伤史,无全身性疾病史。
既往史:
患者无特殊病史,无药物过敏史。
家族史:
家族中无类似病史。
口腔检查:
1. 望诊:右上后牙区牙龈红肿,牙齿无松动。
2. 触诊:右上后牙区牙龈触痛明显,牙齿无松动。
3. 咬诊:右上后牙区咬合痛,无其他牙位异常。
4. X线片检查:右上后牙根尖区阴影,提示慢性根尖周炎。
诊断:
右上后牙慢性根尖周炎
治疗方案:
1. 开髓拔除右上后牙。
2. 清理根管,填充根管。
3. 抗感染治疗,给予阿莫西林口服。
4. 术后观察,定期复查。
医嘱:
1. 保持口腔卫生,使用漱口水。
2. 术后一周内避免使用患侧咀嚼。
3. 遵医嘱按时服药,定期复查。
术后随访:
患者术后一周复诊,诉疼痛明显减轻,牙龈红肿消退。遵医嘱继续服用抗生素,定期复查。
医师签名:XXX
日期:2023年4月12日
与“口腔病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答:
1. 问:口腔病历书写的基本格式有哪些?
答:口腔病历书写的基本格式通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、诊断、治疗方案、医嘱和医师签名等部分。
2. 问:口腔病历中的主诉应该怎么写?
答:主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状、持续时间以及与症状相关的部位。例如:“右上后牙区剧烈疼痛一周。”
3. 问:口腔病历中的现病史应该包含哪些内容?
答:现病史应详细描述患者就诊前的症状、发病过程、病程进展、伴随症状、治疗经过等。
4. 问:口腔病历中的口腔检查应该包括哪些内容?
答:口腔检查应包括望诊、触诊、咬诊、叩诊、探诊以及必要的辅助检查,如X光片等。
5. 问:口腔病历中的诊断应该怎样书写?
答:诊断应明确、准确,通常包括疾病名称和可能的原因。例如:“右上后牙慢性根尖周炎。”
6. 问:口腔病历中的治疗方案应该如何制定?
答:治疗方案应根据患者的具体病情制定,包括治疗方法、药物使用、术后护理等。
7. 问:口腔病历中的医嘱包括哪些内容?
答:医嘱应包括患者治疗期间的生活指导、用药指导、复查时间等。
8. 问:口腔病历中的医师签名有什么意义?
答:医师签名是病历真实性的保证,也是医师对病历内容的负责和确认。
9. 问:口腔病历书写时应注意哪些规范?
答:口腔病历书写时应注意字迹清晰、内容准确、格式规范、记录及时等。
10. 问:口腔病历书写后应该如何保存?
答:口腔病历应按照医疗机构的规定进行保存,通常包括纸质病历和电子病历的保存,确保病历的完整性和安全性。