口腔病历书写范文

口腔病历书写范文：

口腔病历书写范文

患者姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

就诊日期：2023年4月5日

主诉：牙痛一周

现病史：

患者一周前无明显诱因出现右上后牙区剧烈疼痛，夜间加重，影响睡眠。疼痛呈自发痛，不随时间缓解。曾自行服用止痛药，疼痛有所减轻，但未彻底治愈。伴有轻度发热，无恶心、呕吐，无头痛、头晕。无创伤史，无全身性疾病史。

既往史：

患者无特殊病史，无药物过敏史。

家族史：

家族中无类似病史。

口腔检查：

1. 望诊：右上后牙区牙龈红肿，牙齿无松动。

2. 触诊：右上后牙区牙龈触痛明显，牙齿无松动。

3. 咬诊：右上后牙区咬合痛，无其他牙位异常。

4. X线片检查：右上后牙根尖区阴影，提示慢性根尖周炎。

诊断：

右上后牙慢性根尖周炎

治疗方案：

1. 开髓拔除右上后牙。

2. 清理根管，填充根管。

3. 抗感染治疗，给予阿莫西林口服。

4. 术后观察，定期复查。

医嘱：

1. 保持口腔卫生，使用漱口水。

2. 术后一周内避免使用患侧咀嚼。

3. 遵医嘱按时服药，定期复查。

术后随访：

患者术后一周复诊，诉疼痛明显减轻，牙龈红肿消退。遵医嘱继续服用抗生素，定期复查。

医师签名：XXX

日期：2023年4月12日

与“口腔病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：

1. 问：口腔病历书写的基本格式有哪些？

答：口腔病历书写的基本格式通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、诊断、治疗方案、医嘱和医师签名等部分。

2. 问：口腔病历中的主诉应该怎么写？

答：主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状、持续时间以及与症状相关的部位。例如：“右上后牙区剧烈疼痛一周。”

3. 问：口腔病历中的现病史应该包含哪些内容？

答：现病史应详细描述患者就诊前的症状、发病过程、病程进展、伴随症状、治疗经过等。

4. 问：口腔病历中的口腔检查应该包括哪些内容？

答：口腔检查应包括望诊、触诊、咬诊、叩诊、探诊以及必要的辅助检查，如X光片等。

5. 问：口腔病历中的诊断应该怎样书写？

答：诊断应明确、准确，通常包括疾病名称和可能的原因。例如：“右上后牙慢性根尖周炎。”

6. 问：口腔病历中的治疗方案应该如何制定？

答：治疗方案应根据患者的具体病情制定，包括治疗方法、药物使用、术后护理等。

7. 问：口腔病历中的医嘱包括哪些内容？

答：医嘱应包括患者治疗期间的生活指导、用药指导、复查时间等。

8. 问：口腔病历中的医师签名有什么意义？

答：医师签名是病历真实性的保证，也是医师对病历内容的负责和确认。

9. 问：口腔病历书写时应注意哪些规范？

答：口腔病历书写时应注意字迹清晰、内容准确、格式规范、记录及时等。

10. 问：口腔病历书写后应该如何保存？

答：口腔病历应按照医疗机构的规定进行保存，通常包括纸质病历和电子病历的保存，确保病历的完整性和安全性。