口腔病历书写范文：修复科
患者基本信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：11010119900307321X
联系电话：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月10日
主诉：
牙齿缺失，影响咀嚼功能。
现病史：
患者自述5年前因牙周病导致右上颌第一磨牙缺失，随后逐渐出现右侧咀嚼困难，近期症状加重，影响日常生活。
既往史：
患者既往有牙周病史，曾接受过牙周治疗。
家族史：
家族中无类似病史。
口腔检查：
1. 口腔卫生状况：患者口腔卫生状况一般，存在牙垢和牙石。
2. 牙列情况：右上颌第一磨牙缺失，左侧牙齿咬合正常。
3. 牙周组织：牙龈红肿，有出血倾向，牙周袋深度23mm。
4. 咀嚼功能：右侧咀嚼功能受限。
辅助检查：
1. X线片：右上颌第一磨牙牙槽骨吸收明显，牙根尖周病变。
2. 血常规：未见明显异常。
诊断：
1. 牙周病
2. 牙齿缺失（右上颌第一磨牙）
3. 咀嚼功能障碍
治疗方案：
1. 对患者进行口腔卫生指导，加强口腔清洁。
2. 对右上颌第一磨牙进行根管治疗，去除牙髓感染。
3. 制作固定桥修复缺失牙齿。
4. 定期复查，监测牙周状况。
治疗过程：
1. 患者于2023年4月10日就诊，行右上颌第一磨牙根管治疗。
2. 2023年4月20日，完成根管治疗，并进行临时修复。
3. 2023年5月10日，安装固定桥修复。
术后随访：
患者术后恢复良好，咀嚼功能明显改善，无不适症状。
与“口腔病历书写范文修复”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：口腔病历书写的主要目的是什么？
答： 口腔病历书写的主要目的是记录患者的口腔健康状况、诊断结果、治疗方案及治疗效果，以便于医务人员进行诊断、治疗和随访。
2. 问：口腔病历书写应该包括哪些内容？
答： 口腔病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程和术后随访等内容。
3. 问：口腔病历书写有何重要性？
答： 口腔病历书写对于保证医疗质量、提高医疗效率、便于患者管理和医疗纠纷处理具有重要意义。
4. 问：口腔病历书写时应注意哪些规范？
答： 口腔病历书写时应注意字迹清晰、表述准确、内容完整、条理清晰、客观真实。
5. 问：口腔病历书写中如何记录口腔检查结果？
答： 口腔检查结果应详细记录牙列情况、牙周组织状况、咀嚼功能等，并使用统一的口腔检查记录术语。
6. 问：口腔病历书写中如何记录治疗方案？
答： 治疗方案应包括治疗目的、治疗方法、预期效果、注意事项等。
7. 问：口腔病历书写中如何记录治疗过程？
答： 治疗过程应记录治疗时间、治疗操作、患者反应、治疗结果等。
8. 问：口腔病历书写中如何记录术后随访？
答： 术后随访应记录患者恢复情况、治疗效果、复诊时间等。
9. 问：口腔病历书写中如何处理患者隐私？
答： 口腔病历书写时应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
10. 问：口腔病历书写中如何避免医疗纠纷？
答： 口腔病历书写应客观真实、完整准确，避免遗漏重要信息，确保医疗行为的合法性和合理性。
