范文:
住院大病历书写范文
一、基本信息
1. 患者姓名:张三
2. 性别:男
3. 年龄:45岁
4. 出生日期:1978年5月18日
5. 联系电话:138xxxx5678
6. 家庭住址:XX省XX市XX区XX街道XX号
7. 工作单位:XX有限公司
二、主诉
患者因“反复发作性胸痛3天,加重伴心悸、气促1小时”入院。
三、现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸痛,呈阵发性,每次持续约10分钟,休息后可缓解。近1小时来胸痛加重,伴心悸、气促,无咳嗽、咳痰,无发热、寒战,无恶心、呕吐。自发病以来,睡眠、食欲、精神可,二便正常。
四、既往史
既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病、肺结核等病史。
五、个人史
吸烟史20年,每日约20支;饮酒史10年,每日约50克;无药物过敏史。
六、家族史
父母健在,无家族性遗传病史。
七、体格检查
体温:36.5℃,脉搏:98次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
一般情况可,神志清楚,精神可,查体合作。皮肤、黏膜无黄染、出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝、脾未触及肿大。四肢活动正常,神经系统检查无异常。
八、辅助检查
1. 心电图:窦性心律,ST段轻度压低。
2. 血常规:白细胞计数:8.0×10^9/L,中性粒细胞计数:0.70×10^9/L,血红蛋白:150g/L。
3. 肝肾功能、血脂、血糖等生化指标正常。
九、诊断
1. 冠心病
2. 不稳定性心绞痛
十、治疗方案
1. 抗血小板聚集治疗:阿司匹林0.3g,每日一次;氯吡格雷75mg,每日一次。
2. 抗凝治疗:华法林2.5mg,每日一次。
3. 抗心肌缺血治疗:硝酸异山梨酯片10mg,舌下含服,每5分钟一次,直至症状缓解。
4. 监测病情变化,必要时调整治疗方案。
十一、护理措施
1. 密切观察患者生命体征及症状变化。
2. 保持呼吸道通畅,预防呼吸道感染。
3. 保持大便通畅,预防便秘。
4. 饮食宜清淡,低脂、低盐、低糖,适当增加膳食纤维。
5. 做好心理护理,鼓励患者树立战胜疾病的信心。
常见问答知识清单及解答:
1. 问:住院大病历的主要内容包括什么?
答: 住院大病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和护理措施等内容。
2. 问:如何书写患者的主诉?
答: 主诉应简明扼要地描述患者的就诊原因和症状,如“反复发作性胸痛3天,加重伴心悸、气促1小时”。
3. 问:现病史应包含哪些内容?
答: 现病史应包括症状的起始时间、性质、持续时间、伴随症状、加重或缓解因素等。
4. 问:既往史中需要记录哪些信息?
答: 既往史中应记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 问:个人史中需要包括哪些内容?
答: 个人史包括吸烟史、饮酒史、药物史、职业暴露史等。
6. 问:家族史在病历书写中有什么作用?
答: 家族史有助于了解患者的遗传背景,对某些疾病的诊断和预防有重要意义。
7. 问:如何进行体格检查?
答: 体格检查应按照一定的顺序和系统进行,包括全身检查、头部检查、颈部检查、胸部检查等。
8. 问:辅助检查结果在病历中如何体现?
答: 辅助检查结果应客观、准确、完整地记录在病历中,并与临床诊断相结合。
9. 问:如何书写