范文：
住院大病历书写范文
一、基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 出生日期：1978年5月18日
5. 联系电话：138xxxx5678
6. 家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX号
7. 工作单位：XX有限公司
二、主诉
患者因“反复发作性胸痛3天，加重伴心悸、气促1小时”入院。
三、现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸痛，呈阵发性，每次持续约10分钟，休息后可缓解。近1小时来胸痛加重，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无恶心、呕吐。自发病以来，睡眠、食欲、精神可，二便正常。
四、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肺结核等病史。
五、个人史
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约50克；无药物过敏史。
六、家族史
父母健在，无家族性遗传病史。
七、体格检查
体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
一般情况可，神志清楚，精神可，查体合作。皮肤、黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。四肢活动正常，神经系统检查无异常。
八、辅助检查
1. 心电图：窦性心律，ST段轻度压低。
2. 血常规：白细胞计数：8.0×10^9/L，中性粒细胞计数：0.70×10^9/L，血红蛋白：150g/L。
3. 肝肾功能、血脂、血糖等生化指标正常。
九、诊断
1. 冠心病
2. 不稳定性心绞痛
十、治疗方案
1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林0.3g，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次。
2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日一次。
3. 抗心肌缺血治疗：硝酸异山梨酯片10mg，舌下含服，每5分钟一次，直至症状缓解。
4. 监测病情变化，必要时调整治疗方案。
十一、护理措施
1. 密切观察患者生命体征及症状变化。
2. 保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
3. 保持大便通畅，预防便秘。
4. 饮食宜清淡，低脂、低盐、低糖，适当增加膳食纤维。
5. 做好心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：住院大病历的主要内容包括什么？
答： 住院大病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和护理措施等内容。
2. 问：如何书写患者的主诉？
答： 主诉应简明扼要地描述患者的就诊原因和症状，如“反复发作性胸痛3天，加重伴心悸、气促1小时”。
3. 问：现病史应包含哪些内容？
答： 现病史应包括症状的起始时间、性质、持续时间、伴随症状、加重或缓解因素等。
4. 问：既往史中需要记录哪些信息？
答： 既往史中应记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 问：个人史中需要包括哪些内容？
答： 个人史包括吸烟史、饮酒史、药物史、职业暴露史等。
6. 问：家族史在病历书写中有什么作用？
答： 家族史有助于了解患者的遗传背景，对某些疾病的诊断和预防有重要意义。
7. 问：如何进行体格检查？
答： 体格检查应按照一定的顺序和系统进行，包括全身检查、头部检查、颈部检查、胸部检查等。
8. 问：辅助检查结果在病历中如何体现？
答： 辅助检查结果应客观、准确、完整地记录在病历中，并与临床诊断相结合。
9. 问：如何书写
