完整住院大病历范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：
联系电话：138xxxx5678
住址：XX省XX市XX区XX路XX号
【入院记录】
入院日期：2023年4月5日
入院时间：上午8:00
入院诊断：慢性肾功能衰竭晚期
【病史采集】
主诉：头晕、乏力、食欲不振2个月，加重1周。
现病史：患者2个月前无明显诱因出现头晕、乏力，伴食欲不振，未予重视。1周前症状加重，伴恶心、呕吐，夜间睡眠差，遂来我院就诊。
【既往史】
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
【个人史】
吸烟史：20年，每天约10支；饮酒史：5年，每天约半斤；职业：司机。
【家族史】
父母体健，无家族遗传病史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无水肿。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数：4.5×10^9/L，血红蛋白：90g/L，血小板计数：100×10^9/L。
2. 尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.020。
3. 肾功能：血肌酐：720μmol/L，尿素氮：28mmol/L。
4. B超：双肾弥漫性病变，右侧肾积水。
5. 心电图：窦性心律，正常心电图。
【诊断】
慢性肾功能衰竭晚期
【治疗计划】
1. 抗感染治疗：根据药敏结果选择敏感抗生素。
2. 利尿、降压治疗：呋塞米20mg静脉注射，每日1次；硝苯地平控释片30mg口服，每日1次。
3. 营养支持：给予高热量、高蛋白质、低盐、低磷饮食。
4. 透析治疗：每周3次，每次4小时。
【出院医嘱】
1. 继续抗感染治疗，观察病情变化。
2. 定期复查血常规、肾功能、电解质等。
3. 保持良好心态，适当锻炼，避免劳累。
4. 按医嘱透析治疗，注意透析期间的生命体征监测。
与“完整住院大病历范文”相关的常见问答知识清单
1. 住院大病历包含哪些内容？
2. 如何书写入院记录？
3. 采集病史时需要注意哪些事项？
4. 体格检查有哪些基本内容？
5. 如何进行辅助检查结果的解读？
6. 诊断依据是什么？
7. 治疗计划应包括哪些内容？
8. 出院医嘱有哪些注意事项？
9. 如何进行大病历的归档和保管？
10. 大病历在临床工作中有哪些作用？
详细解答
1. 住院大病历包含哪些内容？
住院大病历通常包括患者基本信息、入院记录、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、出院医嘱等。
2. 如何书写入院记录？
入院记录应详细记录患者的症状、体征、既往史、家族史、个人史等，以及入院时的检查结果。
3. 采集病史时需要注意哪些事项？
采集病史时应注意患者的描述是否准确、完整，了解病史的连贯性，以及患者的心理状态。
4. 体格检查有哪些基本内容？
体格检查包括生命体征的测量、皮肤、五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等的检查。
5. 如何进行辅助检查结果的解读？
根据患者的具体病情和检查指标，结合临床经验和医学知识进行解读。
6. 诊断依据是什么？
诊断依据包括病史、体格检查、辅助检查结果等。
7. 治疗计划应包括哪些内容？
治疗计划应包括治疗方案、用药、饮食、休息、随访等。
8. 出院医嘱有哪些注意事项？
出院医嘱应包括患者回家后的生活、饮食、用药、复查等方面的指导。
9. 如何进行大病历的归档和保管？
大病历应按照规定进行归档和保管，确保病历的完整性和安全性。
