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儿科住院完整病历范文
病历编号： 20230012345
患者姓名： 李小明
性别： 男
年龄： 3岁
入院日期： 2023年4月15日
出院日期： 2023年4月22日
主诉： 发热、咳嗽3天，呕吐1天
现病史：
患儿于入院前3天出现发热，最高体温达39.5℃，伴有咳嗽，无流涕、鼻塞。1天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物。家长给予退热药后体温有所下降，但仍反复发热。患儿精神较差，食欲不振，睡眠不安。在当地诊所就诊，给予对症治疗，症状无明显改善，遂转入我院儿科。
既往史：
患儿出生史、生长发育史正常，无手术史、传染病史、药物过敏史。
个人史：
患儿居住在市区，生活环境良好，无长期接触有害物质史。
家族史：
父母及家族成员均无特殊病史。
体格检查：
T：38.2℃，P：120次/分，R：28次/分，BP：100/60mmHg。
发育正常，营养中等。神志清楚，精神较差。面部潮红，呼吸急促。咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞百分比0.8。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：肺纹理增粗。
诊断：
1. 急性上呼吸道感染
2. 肺炎
治疗经过：
1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠静脉滴注，每日2次。
2. 解热镇痛：布洛芬混悬液口服，每日3次。
3. 支持治疗：补液，维持水电解质平衡。
出院情况：
患儿体温恢复正常，咳嗽明显减轻，呕吐停止。家长带药回家继续治疗。
相关问答知识清单及解答：
1. 问：儿科住院病历包括哪些内容？
答： 儿科住院病历包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗经过、出院情况等内容。
2. 问：如何书写儿科病史采集？
答： 儿科病史采集应详细询问患儿出生史、生长发育史、疾病史、家族史、个人史等，注意询问家长的观察和护理情况。
3. 问：儿科体格检查有哪些特殊注意事项？
答： 儿科体格检查时应注意观察患儿的生长发育、营养状况、神志、面色、呼吸、心率、血压等，以及各系统的检查。
4. 问：儿科常见症状有哪些？
答： 儿科常见症状包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹等。
5. 问：如何诊断急性上呼吸道感染？
答： 急性上呼吸道感染可根据病史、症状、体征和实验室检查进行诊断。
6. 问：肺炎的治疗原则是什么？
答： 肺炎的治疗原则是抗感染、解热镇痛、支持治疗等。
7. 问：如何预防儿科呼吸道疾病？
答： 儿科呼吸道疾病的预防措施包括保持室内空气新鲜、加强营养、锻炼身体、避免接触传染源等。
8. 问：儿科病历书写有哪些规范要求？
答： 儿科病历书写应规范、清晰、准确、完整，符合病历书写规范。
9. 问：如何处理儿科病历中的隐私问题？
答： 处理儿科病历中的隐私问题应遵守相关法律法规，保护患者隐私。
10. 问：儿科病历归档有哪些要求？
答： 儿科病历归档应按照医院相关规定进行，保证病历的完整、准确、安全。
