最新儿科完整病历范文

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最新儿科完整病历范文

【最新儿科完整病历范文】

患者基本信息:

姓名:张小明

性别:男

年龄:5岁

出生日期:2018年3月15日

籍贯:北京市

身份证号:110101XXXXXX

联系方式:13800138000

主诉:

发热、咳嗽3天,伴流涕、乏力。

现病史:

患者于3天前出现发热,最高体温38.5℃,伴有咳嗽,为干咳,夜间明显。同时伴有流涕,鼻塞,乏力。无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。病程中精神状态一般,食欲不振,睡眠可。于当地诊所就诊,给予退烧药治疗后体温有所下降,但咳嗽、流涕等症状未见明显改善。

既往史:

既往体健,无重大疾病史,无药物过敏史。

个人史:

出生后按计划进行预防接种,近2周内无外出旅行史。

家族史:

父母体健,无家族遗传病史。

体格检查:

体温:38.2℃

脉搏:120次/分

呼吸:24次/分

血压:100/70mmHg

皮肤:无皮疹,无黄染。

头颅:无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血。

耳鼻喉:鼻塞,流涕,咽部稍充血。

胸部:呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。

心脏:心率120次/分,律齐,无杂音。

腹部:软,无压痛,肝脾肋下未触及。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:

1. 血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞百分比0.65,淋巴细胞百分比0.35。

2. 尿常规:正常。

3. 胸部X光片:未见明显异常。

诊断:

急性上呼吸道感染。

治疗方案:

1. 抗病毒治疗:奥司他韦片,每次75mg,每日2次,口服。

2. 抗菌治疗:阿莫西林克拉维酸钾片,每次125mg,每日3次,口服。

3. 支持治疗:多饮水,休息。

出院医嘱:

1. 继续服药,监测体温变化。

2. 加强营养,注意休息。

3. 观察病情变化,如有发热、咳嗽加重等症状,及时就诊。

相关问答知识清单及解答:

1. 问:什么是儿科病历?

答:儿科病历是记录儿童患者病情、治疗过程、诊断结果等信息的医疗文件。

2. 问:儿科病历有哪些内容?

答:儿科病历通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和出院医嘱等内容。

3. 问:儿科病历的格式有哪些要求?

答:儿科病历的格式要求规范、清晰、易读,内容要完整、准确。

4. 问:如何书写儿科病历的主诉?

答:主诉应简洁、明确地描述患者的症状和持续时间。

5. 问:现病史和既往史在儿科病历中有什么区别?

答:现病史主要描述患者目前的病情,既往史则包括患者的既往疾病史、药物过敏史等。

6. 问:体格检查在儿科病历中有什么重要性?

答:体格检查是诊断疾病的重要手段,通过体格检查可以了解患者的身体状况。

7. 问:辅助检查在儿科病历中有什么作用?

答:辅助检查可以辅助诊断,为医生提供更准确的病情信息。

8. 问:诊断在儿科病历中如何书写?

答:诊断应明确、具体,包括主要诊断和次要诊断。

9. 问:治疗方案在儿科病历中如何书写?

答:治疗方案应详细、具体,包括药物治疗、手术治疗等。

10. 问:出院医嘱在儿科病历中有什么作用?

答:出院医嘱是指导患者出院后的治疗和护理,帮助患者恢复健康。

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