范文：
【最新儿科完整病历范文】
患者基本信息：
姓名：张小明
性别：男
年龄：5岁
出生日期：2018年3月15日
籍贯：北京市
身份证号：110101XXXXXX
联系方式：13800138000
主诉：
发热、咳嗽3天，伴流涕、乏力。
现病史：
患者于3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，为干咳，夜间明显。同时伴有流涕，鼻塞，乏力。无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。病程中精神状态一般，食欲不振，睡眠可。于当地诊所就诊，给予退烧药治疗后体温有所下降，但咳嗽、流涕等症状未见明显改善。
既往史：
既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
个人史：
出生后按计划进行预防接种，近2周内无外出旅行史。
家族史：
父母体健，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：38.2℃
脉搏：120次/分
呼吸：24次/分
血压：100/70mmHg
皮肤：无皮疹，无黄染。
头颅：无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。
耳鼻喉：鼻塞，流涕，咽部稍充血。
胸部：呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
心脏：心率120次/分，律齐，无杂音。
腹部：软，无压痛，肝脾肋下未触及。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比0.65，淋巴细胞百分比0.35。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：
急性上呼吸道感染。
治疗方案：
1. 抗病毒治疗：奥司他韦片，每次75mg，每日2次，口服。
2. 抗菌治疗：阿莫西林克拉维酸钾片，每次125mg，每日3次，口服。
3. 支持治疗：多饮水，休息。
出院医嘱：
1. 继续服药，监测体温变化。
2. 加强营养，注意休息。
3. 观察病情变化，如有发热、咳嗽加重等症状，及时就诊。
相关问答知识清单及解答：
1. 问：什么是儿科病历？
答：儿科病历是记录儿童患者病情、治疗过程、诊断结果等信息的医疗文件。
2. 问：儿科病历有哪些内容？
答：儿科病历通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和出院医嘱等内容。
3. 问：儿科病历的格式有哪些要求？
答：儿科病历的格式要求规范、清晰、易读，内容要完整、准确。
4. 问：如何书写儿科病历的主诉？
答：主诉应简洁、明确地描述患者的症状和持续时间。
5. 问：现病史和既往史在儿科病历中有什么区别？
答：现病史主要描述患者目前的病情，既往史则包括患者的既往疾病史、药物过敏史等。
6. 问：体格检查在儿科病历中有什么重要性？
答：体格检查是诊断疾病的重要手段，通过体格检查可以了解患者的身体状况。
7. 问：辅助检查在儿科病历中有什么作用？
答：辅助检查可以辅助诊断，为医生提供更准确的病情信息。
8. 问：诊断在儿科病历中如何书写？
答：诊断应明确、具体，包括主要诊断和次要诊断。
9. 问：治疗方案在儿科病历中如何书写？
答：治疗方案应详细、具体，包括药物治疗、手术治疗等。
10. 问：出院医嘱在儿科病历中有什么作用？
答：出院医嘱是指导患者出院后的治疗和护理，帮助患者恢复健康。
