儿科病历范文：
【患儿姓名】：张小宝
【性别】：男
【年龄】：2岁
【就诊日期】：2023年4月15日
【主诉】：发热、咳嗽3天，伴流涕、食欲不振1天
【现病史】：
患儿3天前开始出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，为干咳，夜间较为明显。同时伴有流涕，为清水样鼻涕，食欲不振，无明显呕吐和腹泻。发病期间精神状态可，睡眠尚可，大小便正常。
【既往史】：
既往体健，无传染病史，无过敏史，预防接种按计划完成。
【家族史】：
父母及兄弟姐妹均体健，无传染病病史。
【体格检查】：
体温：38.3℃，呼吸：24次/分，心率：120次/分，血压：90/60mmHg。
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓苔。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。心律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。
【辅助检查】：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25。
胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。
【诊断】：
急性上呼吸道感染
【治疗方案】：
1. 退热：布洛芬混悬液，每次5ml，每日3次。
2. 抗病毒治疗：利巴韦林颗粒，每次100mg，每日3次。
3. 支持治疗：保持充足水分，注意休息。
4. 密切观察病情变化，如有呼吸困难等严重症状，立即就医。
【医嘱】：
1. 注意休息，保持室内空气流通。
2. 饮食清淡，多饮水。
3. 避免去人多拥挤的公共场所。
4. 按时用药，如有不适，及时就诊。
儿科病历常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是儿科病历？
答： 儿科病历是医生对患儿进行诊断、治疗和护理的记录，包括病史、体格检查、辅助检查和治疗方案等内容。
2. 问：儿科病历的主要内容有哪些？
答： 主要内容包括患儿的基本信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
3. 问：为什么儿科病历需要详细记录？
答： 由于儿童生理和心理特点，儿科病历需要详细记录，以便医生准确诊断和治疗，同时为患儿未来的健康管理提供依据。
4. 问：儿科病历的书写格式有何要求？
答： 儿科病历应按照统一的格式书写，包括标题、日期、患儿信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等。
5. 问：如何记录患儿的症状？
答： 应详细记录患儿的症状，包括出现的时间、程度、持续时间、伴随症状等。
6. 问：体格检查中需要注意哪些内容？
答： 体格检查应包括生命体征、一般情况、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱、神经系统等部位的检查。
7. 问：辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括血常规、尿常规、粪便常规、影像学检查、生化检查等。
8. 问：如何进行诊断？
答： 根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和相关疾病知识，进行综合判断。
9. 问：治疗方案应包括哪些内容？
答： 治疗方案应包括药物治疗、物理治疗、营养支持、护理措施等。
10. 问：如何确保儿科病历的准确性和完整性？
答： 通过严格执行病历书写规范，及时记录诊疗过程，定期审查和修改病历，确保病历的准确性和完整性。
