儿科门诊病历书写范文
【基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：5岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：13812345678
家庭住址：XX市XX区XX路XX号
【就诊日期】
2023年3月15日
【主诉】
发热伴咳嗽3天，呕吐1次。
【现病史】
患者3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，为干咳，无痰。1天前出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜血。患儿精神差，食欲不振，睡眠不安。既往无类似病史。
【既往史】
无特殊病史。
【个人史】
出生在XX市，母乳喂养，按时添加辅食，已接种各类疫苗。
【家族史】
家族中无传染病史。
【体格检查】
体温：38.5℃
脉搏：120次/分
呼吸：24次/分
血压：100/70mmHg
神志清楚，精神差，面色苍白。
皮肤：无皮疹。
咽部：充血明显，扁桃体肿大Ⅱ度。
胸部：呼吸音粗，未闻及啰音。
腹部：软，无压痛，肝脾肋下未触及。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
血小板计数：150×10^9/L。
尿常规：正常。
【诊断】
上呼吸道感染。
【治疗方案】
1. 抗病毒治疗：利巴韦林，每日3次，每次100mg。
2. 抗生素治疗：阿莫西林，每日3次，每次50mg/kg。
3. 解热镇痛：布洛芬，每次10mg/kg，每日3次。
4. 保持充足水分，饮食清淡。
【医嘱】
1. 观察体温变化，如有升高，及时就诊。
2. 避免去人多的公共场所，注意休息。
3. 定期复诊。
【下次复诊时间】
2023年3月18日。
常见问答知识清单及解答
1. 问：儿科门诊病历书写有哪些注意事项？
答： 儿科门诊病历书写应详细记录患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案，确保信息的完整性和准确性。
2. 问：儿科门诊病历书写中，主诉部分应包含哪些内容？
答： 主诉部分应简明扼要地描述患儿就诊的主要症状、持续时间及程度。
3. 问：儿科门诊病历中，现病史部分应如何书写？
答： 现病史应详细记录患儿发病的时间、地点、症状、伴随症状、治疗经过等。
4. 问：儿科门诊病历书写中，体格检查部分应包括哪些内容？
答： 体格检查部分应包括生命体征、一般情况、皮肤、五官、心肺、腹部、神经系统等方面的检查结果。
5. 问：儿科门诊病历中，辅助检查部分应如何书写？
答： 辅助检查部分应记录所做的检查项目、结果及临床意义。
6. 问：儿科门诊病历书写中，诊断部分应如何书写？
答： 诊断部分应明确写出诊断结果，包括病因、病理、病情等。
7. 问：儿科门诊病历书写中，治疗方案部分应如何书写？
答： 治疗方案部分应详细记录治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
8. 问：儿科门诊病历书写中，医嘱部分应包含哪些内容？
答： 医嘱部分应包括医嘱内容、执行时间、注意事项等。
9. 问：儿科门诊病历书写中，如何保证病历的真实性和完整性？
答： 医务人员应详细询问病史，认真进行体格检查，规范书写病历，确保病历内容真实、完整。
10. 问：儿科门诊病历书写中，如何处理患儿隐私问题？
答： 医务人员应遵守医疗保密原则，对患儿隐私进行保护，不在病历中泄露患者个人信息。
