骨科门诊病历书写范文：
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：
就诊日期：2023年4月10日
联系电话：138xxxx5678
【主诉】
左膝关节疼痛3个月，加重1周。
【现病史】
患者3个月前无明显诱因出现左膝关节疼痛，活动时加重，休息后可缓解。近1周来疼痛加重，伴有肿胀，影响日常生活。患者自述曾服用非甾体抗炎药，效果不明显。
【既往史】
既往体健，无手术史，无药物过敏史。
【家族史】
家族中无类似疾病史。
【体格检查】
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无水肿。
关节检查：
左膝关节：关节肿胀，皮温正常，局部压痛，活动受限。
右膝关节：对称性，无肿胀，皮温正常，活动自如。
【辅助检查】
血常规：未见异常。
X线检查：左膝关节关节间隙变窄，骨赘形成。
【诊断】
左膝关节骨性关节炎。
【治疗建议】
1. 休息，避免过度使用膝关节。
2. 使用非甾体抗炎药缓解疼痛。
3. 进行物理治疗，如超声波、热敷等。
4. 考虑进行关节腔注射治疗。
5. 定期复查。
【医嘱】
1. 按医嘱用药，注意药物不良反应。
2. 避免重体力劳动和剧烈运动。
3. 保持良好心态，适当锻炼身体。
4. 定期复查，如有病情变化，及时就诊。
【医师签名】
医师：李医生
日期：2023年4月10日
【与标题相关的常见问答知识清单及解答】
1. 问：骨科门诊病历书写有哪些基本要求？
答： 骨科门诊病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议和医嘱等基本内容，要求内容真实、准确、完整。
2. 问：病历书写时应注意哪些格式规范？
答： 病历书写应遵循一定的格式规范，如时间顺序、字体大小、段落间距等，保持整洁、易读。
3. 问：病历书写中如何记录患者的主诉？
答： 主诉应简洁明了地记录患者就诊时的主要症状、持续时间以及与活动的关系。
4. 问：病历中如何描述体格检查结果？
答： 体格检查结果应详细描述检查部位、体征、异常情况等，并注明是否有压痛、肿胀、活动受限等。
5. 问：辅助检查结果如何记录在病历中？
答： 辅助检查结果应记录检查项目、日期、结果和解读，并与临床表现相结合。
6. 问：如何准确书写诊断？
答： 诊断应准确、明确，依据临床表现、体征和辅助检查结果综合判断。
7. 问：治疗建议如何书写？
答： 治疗建议应具体、可行，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
8. 问：病历书写中如何记录医嘱？
答： 医嘱应包括用药、饮食、休息、复查等方面的具体要求。
9. 问：病历书写中如何体现个体化治疗？
答： 个体化治疗应在病历中明确体现，根据患者的具体情况制定相应的治疗方案。
10. 问：病历书写后如何保存和归档？
答： 病历书写后应及时归档，按照规定保存，确保病历的完整性和可追溯性。
