骨科门诊病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
就诊日期：2023年10月25日
主诉：
右膝疼痛伴活动受限3天。
现病史：
患者3天前在搬运重物时，不慎扭伤右膝，当时感觉右膝疼痛剧烈，活动受限，伴有肿胀。休息后疼痛减轻，但仍感右膝不适。为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无手术史，无药物过敏史。
家族史：
无特殊。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤无破损。
查体：右膝轻度肿胀，皮温正常，右膝活动受限，局部压痛明显，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。
关节活动度：右膝屈伸活动范围约为0°～90°。
神经系统：感觉、运动、反射正常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率轻度升高。
X线检查：右膝正位、侧位片未见明显骨折及脱位征象。
诊断：
右膝软组织损伤。
治疗方案：
1. 休息：避免剧烈运动，减少关节负担。
2. 冷敷：伤后48小时内，每次冷敷1520分钟，每日34次。
3. 药物治疗：给予非甾体抗炎药（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症。
4. 物理治疗：伤后35天开始，进行关节被动活动，每日1次，每次30分钟。
5. 定期复查：根据病情变化，定期复查关节活动度和影像学检查。
医嘱：
1. 遵医嘱用药。
2. 定期复查。
3. 注意休息，避免劳累。
4. 保持良好的心态，积极配合治疗。
骨科门诊病历相关常见问答知识清单及解答
1. 问：什么是骨科门诊病历？
答： 骨科门诊病历是指患者在骨科门诊就诊时，医生根据患者的症状、体征、病史、检查结果等，所记录的病历资料。
2. 问：骨科门诊病历包含哪些内容？
答： 骨科门诊病历通常包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
3. 问：为什么需要填写骨科门诊病历？
答： 骨科门诊病历有助于医生全面了解患者的病情，为诊断和治疗提供依据，同时也有利于患者的医疗记录和后续治疗。
4. 问：填写骨科门诊病历需要注意什么？
答： 填写时应字迹清晰，内容真实，重点突出，避免错别字和遗漏。
5. 问：骨科门诊病历有哪些格式要求？
答： 骨科门诊病历应按照医疗机构的规定格式进行填写，包括标题、日期、患者信息、病史、检查结果等。
6. 问：骨科门诊病历中的诊断是否具有法律效力？
答： 骨科门诊病历中的诊断具有一定的法律效力，可以作为医疗纠纷的参考依据。
7. 问：如何保存骨科门诊病历？
答： 骨科门诊病历应妥善保存，避免丢失或损坏，通常由医疗机构统一保管。
8. 问：患者可以查阅自己的骨科门诊病历吗？
答： 患者有权查阅自己的骨科门诊病历，但需遵守相关法律法规和医疗机构的规定。
9. 问：骨科门诊病历是否可以用于报销？
答： 骨科门诊病历可以作为医疗费用报销的依据之一，具体情况需根据医疗保险政策而定。
10. 问：骨科门诊病历的填写是否需要患者的签字确认？
答： 在填写骨科门诊病历的过程中，通常需要患者或其授权代理人签字确认，以确保信息的准确性和真实性。
