内科门诊病历范文：
病历号：000001
就诊日期：2023年4月10日
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：工程师
住址：XX市XX区XX路XX号
主诉：
患者自诉近一个月出现乏力、食欲不振、体重下降，偶有头晕，无恶心、呕吐、腹泻等症状。
现病史：
患者近一个月来，无明显诱因出现乏力，休息后无明显缓解。同时食欲不振，体重较前下降约5公斤。偶有头晕，但不伴头痛、耳鸣等症状。近日来，患者自觉精神状态不佳，睡眠质量下降。
既往史：
既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史：
吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约2次，每次约半斤白酒。
家族史：
父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
一般情况：神志清楚，精神萎靡，查体合作。
皮肤、黏膜：无黄染、苍白、瘀点等。
眼：双眼视力正常，无眼睑水肿、结膜充血等。
耳鼻喉：无耳聋、鼻塞、咽痛等。
口腔：无口腔溃疡、牙龈出血等。
颈部：无颈静脉怒张、颈抵抗等。
胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏：心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢：无畸形，活动自如。
神经系统：无偏瘫、感觉障碍、共济失调等。
辅助检查：
血常规：白细胞计数5.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。
肝功能：ALT 40U/L，AST 35U/L，总胆红素1.2μmol/L。
肾功能：尿素氮4.8mmol/L，肌酐75μmol/L。
血糖：5.6mmol/L。
心电图：窦性心律，STT改变。
胸部X光片：未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎
2. 肥胖
治疗方案：
1. 调整饮食结构，减少油腻、辛辣食物，增加蔬菜、水果摄入。
2. 适当运动，增加能量消耗。
3. 抗菌消炎治疗，予克拉霉素、阿莫西林联合用药。
4. 定期复查肝功能、肾功能、血糖。
随访计划：
患者于治疗后1周、1个月、3个月进行复查，观察病情变化。
与“内科门诊病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：内科门诊病历的主要内容有哪些？
答：内科门诊病历主要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和随访计划等内容。
2. 问：如何书写内科门诊病历的主诉部分？
答：主诉部分应简明扼要地描述患者的最主要症状、持续时间及程度，例如“乏力、食欲不振、体重下降1个月”。
3. 问：现病史部分应包含哪些内容？
答：现病史应详细描述患者的症状出现的时间、地点、原因、性质、程度、持续时间和伴随症状等。
4. 问：既往史和个人史包括哪些内容？
答：既往史包括患者既往的健康状况、重大疾病史、手术史、药物过敏史等；个人史包括患者的职业、生活习惯、烟酒史、婚姻史等。
5. 问：体格检查应包括哪些内容？
答：体格检查应包括生命体征、一般状况、皮肤、黏膜、眼、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱四肢、神经系统等方面的检查。
6. 问：辅助检查的作用是什么？
答：辅助检查用于辅助诊断，包括血液检查、尿液检查、影像学检查、心电图等，以帮助医生更准确地诊断疾病。
7. 问：初步诊断应如何确定？
答：初步诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果等综合考虑，由医生根据临床经验作出判断。
8. 问：治疗方案应如何制定？
答：治疗方案应根据患者的具体病情、病因、年龄、性别、生活习惯等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。
9. 问
