心血管内科病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
出生日期：1978年3月15日
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号
主诉：
心悸、胸闷，发作性加剧3个月
现病史：
患者于3个月前无明显诱因出现心悸、胸闷，呈发作性，每次发作约持续1020分钟，休息后可缓解。伴有乏力、出汗。近日症状加重，夜间睡眠时出现呼吸困难，不能平卧，需半坐位睡眠。患者无发热、咳嗽、咯血、水肿等症状。
既往史：
既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约半斤白酒。
家族史：
父亲患有高血压，母亲患有冠心病。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：90次/分
呼吸：18次/分
血压：130/80mmHg
神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板150×10^9/L。
尿常规：正常。
心电图：窦性心律，ST段轻度压低。
超声心动图：左心室增大，射血分数降低。
血脂：胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L。
诊断：
1. 冠心病（稳定型劳力型）
2. 高脂血症
治疗方案：
1. 生活方式调整：戒烟限酒，合理膳食，适当运动。
2. 药物治疗：
阿司匹林：每日100mg，抗血小板聚集。
硝酸异山梨酯：每次5mg，舌下含服，每日3次，缓解心绞痛。
他汀类降脂药：阿托伐他汀钙片，每次20mg，每日1次，降低血脂。
β受体阻滞剂：美托洛尔片，每次25mg，每日2次，降低心率，减少心肌氧耗。
3. 定期复查心电图、血脂、血糖等。
常见问答知识清单
1. 什么是冠心病？
冠心病是冠状动脉供血不足导致心肌细胞缺血缺氧的心脏病。
2. 什么是稳定型劳力型冠心病？
稳定型劳力型冠心病是指体力活动时发生心绞痛，休息后可缓解的冠心病。
3. 如何预防冠心病？
保持健康的生活方式，如戒烟限酒、合理膳食、适当运动、控制体重、稳定血压等。
4. 冠心病有哪些常见症状？
常见症状包括心绞痛、胸闷、心悸、乏力、出汗等。
5. 冠心病如何治疗？
治疗包括药物治疗、生活方式调整、手术治疗等。
6. 什么是心绞痛？
心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心前区疼痛。
7. 如何诊断冠心病？
通过病史询问、体格检查、心电图、影像学检查等方法诊断。
8. 冠心病患者饮食应注意什么？
低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，限制动物内脏、油炸食品等。
9. 冠心病患者运动有哪些注意事项？
选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，运动量逐渐增加，避免剧烈运动。
10. 冠心病患者如何自我管理？
定期复查，遵医嘱用药，保持良好的生活习惯，积极应对疾病。
