内科病历范文
一、病历摘要
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456789
入院日期：2021年10月1日
出院日期：2021年10月10日
主诉：咳嗽、咳痰1周，伴发热、乏力3天。
二、现病史
患者1周前开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无腥臭味，无咯血、胸痛。同时伴有发热，体温最高38.5℃，乏力，食欲不振。3天前出现头痛、鼻塞，就诊于当地医院，诊断为“上呼吸道感染”，给予抗病毒治疗，症状未见明显改善。
三、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认手术、外伤史。
四、家族史
无家族遗传病史。
五、体格检查
体温：38.0℃
脉搏：92次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般情况可，神志清楚，精神可，查体合作。
皮肤：全身无皮疹，无黄疸，无水肿。
五官：眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，耳鼻无异常。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。
循环系统：心音有力，心率92次/分，律齐。
神经系统：无偏瘫、失语、面瘫、肢体麻木等症状。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。
3. 血清病毒抗体检测：上呼吸道感染相关病毒抗体阴性。
七、诊断
1. 上呼吸道感染
2. 肺炎？
八、治疗经过
1. 抗感染治疗：给予头孢克肟钠0.5g静脉滴注，每日2次。
2. 解热镇痛治疗：给予对乙酰氨基酚0.5g口服，每日3次。
3. 支持治疗：保证充分休息，给予清淡易消化饮食。
九、出院情况
患者症状明显好转，体温正常，咳嗽、咳痰明显减少。无发热、头痛、鼻塞等症状。嘱患者注意休息，避免受凉，加强营养，定期复查。
十、出院医嘱
1. 继续抗感染治疗，每日2次，每次0.5g头孢克肟钠静脉滴注。
2. 加强休息，避免劳累。
3. 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果。
4. 定期复查血常规、胸部X光片。
5. 如出现发热、咳嗽加重等症状，及时就诊。
相关问答知识清单：
1. 什么是内科病历？
2. 内科病历包括哪些内容？
3. 如何书写内科病历？
4. 内科病历有哪些作用？
5. 内科病历书写时应注意哪些事项？
6. 内科病历中的现病史如何书写？
7. 内科病历中的既往史如何书写？
8. 内科病历中的家族史如何书写？
9. 内科病历中的体格检查如何书写？
10. 内科病历中的辅助检查有哪些？
