范文：
心内科病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：12345678
入院日期：2023年3月10日
出院日期：2023年3月20日
主诉：
心悸、胸闷，偶有胸痛3个月。
现病史：
患者3个月前无明显诱因出现心悸、胸闷，偶有胸痛，疼痛性质为刺痛，持续时间约数分钟，休息后可缓解。同时伴有乏力、气短，夜间睡眠不佳。在当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予药物治疗（具体药物名称及用法略），症状稍有缓解。为进一步治疗，就诊于我院心内科。
既往史：
高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”控制血压。无糖尿病、心脏病家族史。
个人史：
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约50克。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg。
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
皮肤、黏膜：无黄染、苍白、发绀等。
头部：无畸形、压痛，五官无异常。
颈部：气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。
胸部：呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
四肢：活动正常，双下肢无水肿。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L。
2. 尿常规：正常。
3. 血生化：血糖5.8mmol/L，血脂正常。
4. 心电图：V1~V6导联ST段轻度抬高，T波倒置。
5. 心脏超声：左心室射血分数55%，室壁运动异常。
诊断：
1. 冠心病（稳定性心绞痛）
2. 高血压病（2级，很高危）
治疗方案：
1. 抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日一次。
2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日一次。
3. 硝酸酯类药物：硝酸甘油舌下含服，必要时每5分钟一次。
4. β受体阻滞剂：美托洛尔25mg，每日两次。
5. 血压控制：硝苯地平控释片30mg，每日一次。
出院医嘱：
1. 继续服用以上药物，定期复查。
2. 适当运动，避免过度劳累。
3. 保持良好的生活习惯，戒烟限酒。
4. 饮食清淡，低盐低脂。
5. 定期复查心电图、心脏超声等。
注意事项：
1. 患者如有胸痛、心悸等症状加重，请及时就医。
2. 定期复查血常规、肝肾功能等。
常见问答知识清单：
1. 心内科病历书写的基本要求是什么？
2. 心内科病历中，主诉应该包含哪些内容？
3. 心内科病历中，现病史应该详细记录哪些信息？
4. 心内科病历中，既往史包括哪些内容？
5. 心内科病历中，个人史应该记录哪些内容？
6. 心内科病历中，体格检查包括哪些方面？
7. 心内科病历中，辅助检查有哪些项目？
8. 心内科病历中，诊断应该如何明确？
9. 心内科病历中，治疗方案应该包括哪些内容？
10. 心内科病历中，出院医嘱有哪些注意事项？
详细解答：
1. 心内科病历书写的基本要求是真实、准确、完整、规范，便于患者管理、诊断、治疗和科研。
2. 主诉应包括患者自觉的主要症状、持续时间、性质等。
3. 现病史应详细记录患者的发病时间、病因、病情发展、治疗经过等。
4. 既往史包括患者既往的疾病史、手术史、家族史等。
5. 个人史应记录患者的职业、吸烟、饮酒、生活习惯等。
6. 体格检查包括一般情况、皮肤、黏膜、头部、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等方面的检查。
7. 辅助检查包括血常规、尿常规、血生化、心电图、心脏超声等。
8. 诊断应根据病史、体征、辅助检查等综合判断，明确诊断。
9. 治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、生活方式干预等。
10. 出院医嘱应包括继续治疗、生活注意事项、复查时间等。
