产科大病历书写范文：
产科大病历书写范文
一、基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：女
3. 年龄：28岁
4. 出生日期：1995年2月15日
5. 工作单位及职业：某国有企业，职员
6. 联系电话：138xxxx5678
7. 家庭住址：XX市XX区XX路XX号
二、主诉
患者因“停经40+5周，规律宫缩8小时”入院。
三、现病史
患者平素月经规律，周期30天，经期5天。末次月经：2023年4月5日。停经40+5周，出现规律宫缩，每5分钟一次，持续40秒，无阴道出血，无头晕、头痛、眼花、胸闷、气促等症状，遂来我院就诊。
四、既往史
无特殊病史。
五、婚育史
已婚，配偶健康，无家族遗传病史。
六、体格检查
1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。
3. 妇科检查：
外阴：已婚式外阴，阴道通畅，宫颈光滑，无出血。
宫体：宫体居中，大小约孕36周，软硬适中，无压痛。
宫颈：宫颈光滑，无赘生物。
子宫附件：双侧附件区无压痛、增厚。
七、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 超声检查：孕36周，单活胎，胎盘位于子宫后壁，成熟度III级，羊水量正常。
八、诊断
1. 妊娠36周
2. 分娩期
3. 预产期：2023年12月13日
九、治疗计划
1. 严密观察宫缩情况，监测胎儿心率。
2. 给予硫酸镁预防早产。
3. 准备分娩所需物品，待宫口开全后，行阴道分娩。
十、出院医嘱
1. 注意休息，加强营养。
2. 观察宫缩情况，如有规律宫缩，及时来院就诊。
3. 遵医嘱服用硫酸镁。
4. 注意个人卫生，预防感染。
产科大病历相关常见问答知识清单及解答：
1. 问：产科大病历包括哪些内容？
答： 产科大病历包括基本信息、主诉、现病史、既往史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、出院医嘱等。
2. 问：产科大病历的书写有哪些要求？
答： 产科大病历的书写要求内容完整、准确，格式规范，字迹清晰，条理分明。
3. 问：如何书写产科大病历的基本信息？
答： 基本信息包括患者姓名、性别、年龄、出生日期、工作单位及职业、联系电话、家庭住址等。
4. 问：产科大病历中的主诉应如何书写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者的就诊原因和主要症状。
5. 问：现病史应包含哪些内容？
答： 现病史应包括患者的病程、症状、治疗经过等。
6. 问：既往史和婚育史在产科大病历中的意义是什么？
答： 既往史和婚育史有助于了解患者的健康状况和生育能力，为诊断和治疗提供参考。
7. 问：体格检查在产科大病历中的作用是什么？
答： 体格检查有助于直观了解患者的身体状况，为诊断提供依据。
8. 问：辅助检查在产科大病历中的重要性如何？
答： 辅助检查可以更全面地了解患者的病情，为诊断和治疗提供科学依据。
9. 问：如何书写诊断和治疗计划？
答： 诊断应明确、准确，治疗计划应具体、可行。
10. 问：产科大病历的出院医嘱有哪些注意事项？
答： 出院医嘱应包括休息、饮食、用药、随访等方面的指导，确保患者出院后得到有效护理。
