产科大病历书写范文:
产科大病历书写范文
一、基本信息
1. 患者姓名:张三
2. 性别:女
3. 年龄:28岁
4. 出生日期:1995年2月15日
5. 工作单位及职业:某国有企业,职员
6. 联系电话:138xxxx5678
7. 家庭住址:XX市XX区XX路XX号
二、主诉
患者因“停经40+5周,规律宫缩8小时”入院。
三、现病史
患者平素月经规律,周期30天,经期5天。末次月经:2023年4月5日。停经40+5周,出现规律宫缩,每5分钟一次,持续40秒,无阴道出血,无头晕、头痛、眼花、胸闷、气促等症状,遂来我院就诊。
四、既往史
无特殊病史。
五、婚育史
已婚,配偶健康,无家族遗传病史。
六、体格检查
1. 生命体征:体温36.5℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
2. 一般情况:神志清楚,精神可,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大。
3. 妇科检查:
外阴:已婚式外阴,阴道通畅,宫颈光滑,无出血。
宫体:宫体居中,大小约孕36周,软硬适中,无压痛。
宫颈:宫颈光滑,无赘生物。
子宫附件:双侧附件区无压痛、增厚。
七、辅助检查
1. 血常规:白细胞计数9.5×10^9/L,红细胞计数3.5×10^12/L,血红蛋白110g/L,血小板计数200×10^9/L。
2. 尿常规:正常。
3. 超声检查:孕36周,单活胎,胎盘位于子宫后壁,成熟度III级,羊水量正常。
八、诊断
1. 妊娠36周
2. 分娩期
3. 预产期:2023年12月13日
九、治疗计划
1. 严密观察宫缩情况,监测胎儿心率。
2. 给予硫酸镁预防早产。
3. 准备分娩所需物品,待宫口开全后,行阴道分娩。
十、出院医嘱
1. 注意休息,加强营养。
2. 观察宫缩情况,如有规律宫缩,及时来院就诊。
3. 遵医嘱服用硫酸镁。
4. 注意个人卫生,预防感染。
产科大病历相关常见问答知识清单及解答:
1. 问:产科大病历包括哪些内容?
答: 产科大病历包括基本信息、主诉、现病史、既往史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、出院医嘱等。
2. 问:产科大病历的书写有哪些要求?
答: 产科大病历的书写要求内容完整、准确,格式规范,字迹清晰,条理分明。
3. 问:如何书写产科大病历的基本信息?
答: 基本信息包括患者姓名、性别、年龄、出生日期、工作单位及职业、联系电话、家庭住址等。
4. 问:产科大病历中的主诉应如何书写?
答: 主诉应简明扼要地描述患者的就诊原因和主要症状。
5. 问:现病史应包含哪些内容?
答: 现病史应包括患者的病程、症状、治疗经过等。
6. 问:既往史和婚育史在产科大病历中的意义是什么?
答: 既往史和婚育史有助于了解患者的健康状况和生育能力,为诊断和治疗提供参考。
7. 问:体格检查在产科大病历中的作用是什么?
答: 体格检查有助于直观了解患者的身体状况,为诊断提供依据。
8. 问:辅助检查在产科大病历中的重要性如何?
答: 辅助检查可以更全面地了解患者的病情,为诊断和治疗提供科学依据。
9. 问:如何书写诊断和治疗计划?
答: 诊断应明确、准确,治疗计划应具体、可行。
10. 问:产科大病历的出院医嘱有哪些注意事项?
答: 出院医嘱应包括休息、饮食、用药、随访等方面的指导,确保患者出院后得到有效护理。