内科大病历书写范文：
内科大病历书写范文
一、基本信息
1. 姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：工程师
5. 主诉：咳嗽、咳痰2周，伴发热1周
6. 病史采集日期：2023年4月10日
二、现病史
患者2周前出现咳嗽，为干咳，夜间较为明显，伴有少量白色痰液。1周前出现发热，体温最高可达38.5℃，无寒战，无畏寒。自发病以来，食欲不振，睡眠质量差，体重无明显变化。
三、既往史
1. 个人史：吸烟史20年，每日20支，已戒烟3年；饮酒史10年，已戒酒5年。
2. 家族史：父亲因肺结核去世。
四、体格检查
1. 体温：38.5℃
2. 脉搏：120次/分
3. 呼吸：20次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 神经系统检查：正常
6. 咽部检查：充血，扁桃体无肿大
7. 胸部检查：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
8. 腹部检查：软，无压痛、反跳痛
9. 其他检查：肝、脾未触及肿大
五、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比0.85
2. 尿常规：正常
3. 胸部X光片：右肺下叶浸润性阴影
4. 血沉：55mm/h
六、诊断
1. 急性支气管炎
2. 肺结核可能性大
七、治疗
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次
2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200μg，每日3次
3. 止咳化痰治疗：氨溴索片，每次30mg，每日3次
4. 休息和营养支持
八、出院医嘱
1. 继续抗感染治疗，根据病情调整用药
2. 注意休息，加强营养
3. 定期复查血常规、胸部X光片等
4. 如出现发热、咳嗽加重等症状，及时就诊
九、随访计划
1. 1周后复查血常规、胸部X光片
2. 1个月后复查胸部CT
3. 3个月、6个月、1年分别进行肺功能检查
与“内科大病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：内科大病历包括哪些内容？
答： 内科大病历包括基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、出院医嘱和随访计划等内容。
2. 问：现病史应该包括哪些内容？
答： 现病史应包括主诉、起病时间、症状、伴随症状、病情变化、诊治经过等。
3. 问：既往史和家族史有什么区别？
答： 既往史是指患者过去的健康状况，包括疾病、手术、用药史等；家族史是指家族成员的健康状况，包括家族遗传病史。
4. 问：体格检查包括哪些内容？
答： 体格检查包括生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统和皮肤等部位的检查。
5. 问：辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括实验室检查（如血常规、尿常规）、影像学检查（如X光片、CT、MRI）和心电图等。
6. 问：诊断如何确定？
答： 诊断是根据病史、体格检查和辅助检查结果综合分析得出的。
7. 问：治疗计划如何制定？
答： 治疗计划是根据诊断结果和患者病情制定的，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
8. 问：出院医嘱包括哪些内容？
答： 出院医嘱包括继续治疗、休息、营养、复查等建议。
9. 问：随访计划如何安排？
答： 随访计划是根据患者病情和治疗方案制定的，包括复查时间、复查项目等。
10. 问：内科大病历书写的格式有哪些要求？
答： 内科大病历书写应按照统一格式，包括标题、日期、患者信息、病史、检查、
