肾内科病历书写范文：
肾内科病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20230001
入院日期：2023年4月1日
出院日期：2023年4月15日
诊断：慢性肾小球肾炎
病历摘要：
患者张三，因“反复腰痛、水肿3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现腰痛、水肿，曾在当地医院就诊，诊断为慢性肾小球肾炎，未规律治疗。1周前症状加重，出现呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。双下肢水肿明显，颜面无水肿。心肺听诊无明显异常。实验室检查：血肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量3.5g，血清白蛋白30g/L，血清胆固醇5.6mmol/L。肾脏B超示双肾轻度增大，皮质变薄。
诊疗经过：
1. 入院后给予患者卧床休息，低盐低脂饮食，控制水分摄入。
2. 给予患者ACEI类降压药，如洛汀新（20mg/日）口服，以降低血压和减少尿蛋白。
3. 给予患者碳酸氢钠片（0.5g/次，每日3次）口服，以纠正酸中毒。
4. 给予患者泼尼松（10mg/日）口服，以抑制免疫炎症反应。
5. 给予患者利尿剂氢氯噻嗪（25mg/日）口服，以减轻水肿。
6. 监测患者血压、心率、呼吸、体温等生命体征，定期复查血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
出院医嘱：
1. 继续口服洛汀新（20mg/日）降压，定期监测血压。
2. 继续口服泼尼松（10mg/日），逐渐减量。
3. 适当运动，加强营养，预防感冒。
4. 定期复查肾功能、电解质、尿常规等。
5. 如出现水肿加重、呼吸困难等症状，请及时就医。
注意事项：
1. 患者需遵医嘱，规律服药，不可随意停药或减量。
2. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪激动。
3. 饮食上注意低盐、低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
4. 定期复查，及时调整治疗方案。
相关常见问答知识清单：
1. 肾内科病历书写有哪些基本要求？
2. 如何记录患者的病史和主诉？
3. 肾内科病历中如何描述患者的体格检查？
4. 肾内科病历中实验室检查和影像学检查结果如何记录？
5. 肾内科病历中如何书写诊断和鉴别诊断？
6. 肾内科病历中如何书写治疗经过？
7. 肾内科病历中如何书写出院医嘱？
8. 肾内科病历书写中应注意哪些隐私保护问题？
9. 如何规范书写肾内科病历中的医嘱？
10. 肾内科病历书写完成后应如何审核？
详细解答：
1. 肾内科病历书写基本要求包括内容完整、客观真实、条理清晰、格式规范。
2. 病史和主诉记录应详细描述患者的症状、发病时间、严重程度、既往治疗情况等。
3. 体格检查应按系统顺序描述患者的生命体征、皮肤、神经系统、泌尿系统等。
4. 实验室检查和影像学检查结果应具体记录数值、单位、正常范围等，并注明检查日期。
5. 诊断应明确、准确，鉴别诊断应列出可能的疾病。
6. 治疗经过应详细记录用药情况、治疗措施、疗效等。
7. 出院医嘱应包括继续治疗、饮食调整、生活习惯、复查时间等。
8. 隐私保护问题应注意不泄露患者个人信息，保护患者隐私。
9. 医嘱书写应规范，包括药物名称、剂量、用法、次数等。
10. 病历书写完成后，应由上级医师或主治医师进行审核，确保病历质量。
