内科病历书写范文：
内科病历书写范文
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
入院日期：2023年4月10日
入院诊断：慢性支气管炎急性发作
一、主诉
患者自述3天前出现咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难，夜间加重，无发热，无胸痛，无咯血，食欲不振，乏力。
二、现病史
1. 病前情况：患者平素体健，无特殊病史。
2. 发病过程：3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，夜间加重，伴有呼吸困难。
3. 诊疗经过：就诊于当地诊所，给予抗感染、止咳、平喘等对症治疗，症状未见明显改善。
4. 现症状：咳嗽、咳痰，呼吸困难，食欲不振，乏力。
三、既往史
1. 慢性支气管炎病史10年。
2. 无高血压、糖尿病等慢性病史。
四、家族史
父母有慢性支气管炎病史。
五、体格检查
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：80次/分
3. 呼吸：20次/分
4. 血压：120/80mmHg
5. 一般情况：神志清楚，精神差，面色苍白。
6. 呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
7. 心脏、腹部等系统检查无明显异常。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
2. 胸部X光片：两肺纹理增粗，肺气肿征。
3. 血气分析：PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。
七、诊断
1. 慢性支气管炎急性发作
2. 肺气肿
八、治疗计划
1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠2g静脉滴注，每日2次。
2. 止咳、平喘治疗：氨溴索片50mg口服，每日3次；沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200ug，每日3次。
3. 支持治疗：补充电解质，维持水电解质平衡。
4. 健康教育：告知患者注意保暖，避免受凉，戒烟限酒，保持室内空气流通。
九、预后
患者病情稳定，症状好转，预计住院治疗710天。
十、出院医嘱
1. 继续抗感染治疗。
2. 注意休息，加强营养。
3. 避免接触刺激性气体，保持室内空气清新。
4. 定期复查血常规、胸部X光片。
与这个标题相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：内科病历书写有哪些基本要求？
答： 内科病历书写要求内容完整、准确、客观、规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、预后等。
2. 问：病历书写中主诉部分应该包含哪些内容？
答： 主诉部分应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、持续时间、病情变化等。
3. 问：现病史部分应该注意哪些事项？
答： 现病史应详细描述患者发病的全过程，包括发病时间、诱因、病情变化、诊疗经过等。
4. 问：既往史和家族史部分有哪些内容？
答： 既往史应包括患者既往的疾病史、手术史、过敏史等；家族史应包括直系亲属的疾病史。
5. 问：体格检查部分包括哪些内容？
答： 体格检查应包括生命体征、各系统检查，如呼吸系统、循环系统、消化系统等。
6. 问：辅助检查部分有哪些常见项目？
答： 辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、X光片、CT、MRI等。
7. 问：诊断部分应如何书写？
答： 诊断应明确、准确，包括主要诊断和次要诊断。
8. 问：治疗计划应包括哪些内容？
答： 治疗计划应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
9. 问：病历书写时应注意哪些格式规范？
答： 病历书写应遵循统一的格式规范，如字体、字号、行间距等。
10. 问：病历书写后应如何进行审核？
答： 病历书写
