口腔内科病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
电话：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月10日
主诉：
牙痛，右下后牙区，持续2天。
现病史：
患者于2天前无明显诱因出现右下后牙区持续性疼痛，疼痛放射至右耳颞区，夜间加重，影响睡眠。患者自服消炎药（具体药物不详）后疼痛略有缓解，但仍持续存在。
既往史：
患者无特殊既往病史，无药物过敏史。
家族史：
家族中无类似病史。
口腔检查：
1. 牙列不齐，右下第一磨牙（32）牙冠完整，牙龈红肿，探诊出血，牙颈部有龋坏迹象。
2. 右下第二磨牙（33）牙颈部牙体破坏，牙髓暴露，牙龈红肿，有溢脓。
3. 右下第三磨牙（43）部分阻生，牙龈红肿，有轻度压痛。
4. 左侧牙齿未见明显异常。
辅助检查：
1. X线片显示：右下第一磨牙根尖周阴影，右下第二磨牙牙根断裂，右下第三磨牙部分阻生。
2. 牙髓活力测试：右下第一磨牙牙髓活力正常，右下第二磨牙牙髓活力减弱。
诊断：
1. 右下第一磨牙慢性牙髓炎
2. 右下第二磨牙牙髓坏死、根尖周炎
3. 右下第三磨牙部分阻生
治疗方案：
1. 右下第一磨牙：开髓、拔除牙髓、根管治疗、充填。
2. 右下第二磨牙：牙髓拔除、根管治疗、根尖手术。
3. 右下第三磨牙：部分拔除，牙龈缝合。
治疗过程：
1. 右下第一磨牙：局部麻醉后，开髓、拔除牙髓，根管预备，根管充填，牙冠修复。
2. 右下第二磨牙：局部麻醉后，牙髓拔除，根管预备，根管充填，根尖手术。
3. 右下第三磨牙：局部麻醉后，部分拔除，牙龈缝合。
预后：
患者治疗结束后，疼痛症状明显缓解，无不适感。定期复查，建议半年后复查。
与“口腔内科病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：口腔内科病历书写的基本要求有哪些？
答：口腔内科病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程和预后等基本内容。
2. 问：病历书写时应注意哪些细节？
答：病历书写时应注意字迹清晰、信息准确、条理清晰、重点突出，避免使用模糊不清或易引起歧义的词汇。
3. 问：口腔检查部分应包含哪些内容？
答：口腔检查部分应包括牙齿情况、牙龈情况、口腔黏膜情况、唾液腺情况等。
4. 问：辅助检查在口腔内科病历中的重要性是什么？
答：辅助检查可以辅助诊断，提供客观依据，对治疗方案的选择具有重要意义。
5. 问：口腔内科病历中诊断的书写要求是什么？
答：诊断应明确、具体，包括病因、病名、病变部位等。
6. 问：口腔内科病历中治疗方案的选择依据是什么？
答：治疗方案的选择依据是患者的具体情况，包括病情、年龄、职业、生活习惯等。
7. 问：口腔内科病历中治疗过程的书写要求是什么？
答：治疗过程应详细记录治疗方法、步骤、时间、药物使用等。
8. 问：口腔内科病历中预后的书写要求是什么？
答：预后应客观反映患者的治疗效果和可能出现的并发症。
9. 问：口腔内科病历书写时应注意哪些法律法规？
答：口腔内科病历书写应遵守《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，保护患者隐私。
10. 问：口腔内科病历书写中的常见错误有哪些？
答：常见错误包括字迹不清、信息不完整、诊断不明确、治疗过程描述不详细等。
