口腔门诊病历书写范文

口腔门诊病历书写范文：

口腔门诊病历范文

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

联系电话：138xxxx5678

初诊日期：2023年4月5日

主诉：

牙齿疼痛、咀嚼不适1周

现病史：

患者1周前无明显诱因出现右上后牙疼痛，咀嚼时加剧，伴有轻微肿胀。自服消炎药后症状略有缓解，但未彻底消失。无其他明显不适。

既往史：

既往体健，无重大疾病史及药物过敏史。

家族史：

无特殊家族病史。

口腔检查：

1. 口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有牙菌斑。

2. 牙体牙髓检查：右上后牙（16）牙冠完整，牙髓活力测试（+），冷测敏感。

3. 牙周检查：牙龈红肿，探诊出血，牙周袋深度23mm。

4. X线片检查：16牙根尖周无明显异常。

诊断：

1. 慢性牙髓炎

2. 牙周炎

治疗方案：

1. 牙周治疗：洁牙、刮治、根面平整术。

2. 牙体牙髓治疗：开髓、根管治疗。

3. 抗感染治疗：给予抗生素及消炎药。

治疗建议：

1. 患者需定期复查，观察治疗效果。

2. 建议改善口腔卫生习惯，预防牙周疾病复发。

3. 避免冷热刺激，减少咀嚼硬物。

下次复诊时间：

2023年4月12日

医师签名：

（医生姓名）

（医生职称）

与口腔门诊病历书写相关的常见问答知识清单及解答：

1. 问：口腔门诊病历需要包括哪些基本信息？

答： 口腔门诊病历应包括患者的基本信息（姓名、性别、年龄、联系电话等），就诊日期，主诉，现病史，既往史，家族史，口腔检查结果，诊断，治疗方案，治疗建议和医师签名等。

2. 问：口腔检查主要包括哪些内容？

答： 口腔检查主要包括口腔卫生状况、牙体牙髓状况、牙周状况和辅助检查（如X线片）等。

3. 问：如何记录患者的口腔检查结果？

答： 应详细记录检查到的每一个部位，包括正常和异常情况，如牙面菌斑、牙体缺损、牙龈状况、牙周袋深度等。

4. 问：诊断如何确定？

答： 根据患者的症状、病史、口腔检查结果和辅助检查结果综合判断。

5. 问：治疗方案如何制定？

答： 根据诊断结果，结合患者的具体情况（如年龄、病情严重程度等）制定个体化的治疗方案。

6. 问：病历书写有哪些注意事项？

答： 注意字迹清晰，内容完整，客观记录，避免主观臆断。

7. 问：病历书写是否有格式要求？

答： 有，应按照医疗机构或卫生行政部门的规范格式进行书写。

8. 问：病历书写后需要保存多长时间？

答： 根据国家或地方相关规定，病历应保存一定年限。

9. 问：病历书写中如何保护患者隐私？

答： 不记录与病情无关的个人信息，对敏感信息进行适当处理，确保患者隐私不被泄露。

10. 问：口腔门诊病历在临床中的作用是什么？

答： 口腔门诊病历是患者诊疗过程的记录，对于患者病情的观察、治疗方案的调整、疗效的评价以及医疗纠纷的处理等都具有重要作用。