门诊病历书写范文：
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年3月15日
【主诉】
患者自述1周前出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻等症状。
【现病史】
患者1周前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，位于剑突下，有时向背部放射。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜血。患者否认有进食不洁食物史，否认有药物过敏史。
【既往史】
既往体健，否认慢性病史、手术史、传染病史。
【个人史】
吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约50克白酒；无职业暴露史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
一般情况良好，神志清楚，营养中等。皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统无异常。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞计数正常，血红蛋白计数正常。
尿常规：正常。
粪便常规：正常。
肝功能：ALT 40 U/L，AST 35 U/L，TBIL 15.2 μmol/L，DBIL 7.8 μmol/L。
肾功能：BUN 5.0 mmol/L，Cr 80 μmol/L。
腹部B超：未见明显异常。
【诊断】
1. 慢性胃炎？
2. 胃溃疡？
【治疗建议】
1. 避免辛辣、油腻食物，保持饮食规律。
2. 口服奥美拉唑胶囊20mg，每日2次。
3. 口服克拉霉素片500mg，每日2次。
4. 口服甲硝唑片400mg，每日2次。
5. 10天后复查肝功能、肾功能、血常规。
【医嘱】
1. 请患者按时服药，注意观察药物副作用。
2. 若出现腹痛加剧、呕吐频繁等症状，请及时就诊。
3. 定期复查。
【与标题相关的常见问答知识清单及详细解答】：
1. 问：门诊病历书写有哪些基本要求？
答： 门诊病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议和医嘱等内容，要求字迹清晰、内容完整、条理清晰。
2. 问：门诊病历中主诉应该如何书写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、持续时间、程度等，如“上腹部疼痛1周”。
3. 问：门诊病历中的现病史应该包括哪些内容？
答： 现病史应详细描述患者的发病经过、症状、伴随症状、病情变化等，如发病时间、疼痛部位、性质、程度、持续时间等。
4. 问：门诊病历中的体格检查包括哪些项目？
答： 体格检查包括生命体征、神经系统、头颅五官、心肺、腹部、脊柱四肢、皮肤黏膜等系统的检查。
5. 问：门诊病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、影像学检查（如B超、CT等）等。
6. 问：门诊病历中的诊断应该如何书写？
答： 诊断应明确、准确，如“慢性胃炎”、“胃溃疡”等。
7. 问：门诊病历中的治疗建议应该如何书写？
答： 治疗建议应根据患者的病情和医生的经验提出，包括药物治疗、饮食指导、生活方式建议等。
8. 问：门诊病历中的医嘱有哪些内容？
答： 医嘱包括药物使用方法、复查时间、注意事项等。
9. 问：门诊病历书写时应注意哪些规范？
答： 注意字迹清晰，内容完整，条理清晰，避免使用缩写，确保信息的准确性和可读性。
10. 问：门诊病历书写后需要注意哪些事项？
答： 门诊病历书写后应及时归档，保持病历的整洁和保密性，
