中医门诊病历书写范文
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：
就诊日期：2023年4月15日
联系电话：138xxxx5678
住址：XX市XX区XX路XX号
主诉：
右侧胁肋部疼痛1周，加重1天。
现病史：
患者1周前无明显诱因出现右侧胁肋部疼痛，呈间歇性，活动后加重，休息后减轻。1天前疼痛加重，伴恶心、呕吐，未吐出胃内容物，无发热、寒战，无腹泻、便秘。患者自服“止痛药”无明显缓解，故来我院就诊。
既往史：
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物、食物过敏史。
个人史：
吸烟史20年，每日10支；饮酒史15年，每日约半斤白酒；无熬夜、高脂饮食等不良生活习惯。
家族史：
父母健在，否认家族遗传病史。
中医四诊合参：
1. 望诊：面色萎黄，舌淡红，苔薄白。
2. 闻诊：呼吸平稳，语声低沉。
3. 问诊：右侧胁肋部疼痛，呈间歇性，活动后加重，休息后减轻，伴恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘。
4. 切诊：右侧胁肋部压痛明显。
中医诊断：
胁痛（肝郁气滞证）
西医诊断：
1. 肝胆疾病待查
2. 功能性消化不良
治疗建议：
1. 中药内服：疏肝解郁，活血止痛。
2. 饮食调理：清淡饮食，避免油腻、辛辣食物。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，规律作息。
处方：
1. 柴胡疏肝散加减
柴胡15g
枳壳10g
白芍15g
川芎10g
香附10g
甘草6g
生姜3片
大枣4枚
水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：
1. 服药期间，注意饮食，避免油腻、辛辣食物。
2. 保持心情舒畅，避免情绪波动。
3. 观察病情变化，如有加重或不适，及时就医。
与标题相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：中医门诊病历书写有哪些要求？
答： 中医门诊病历书写要求内容完整、准确，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊合参、中医诊断、西医诊断、治疗建议和医嘱等。
2. 问：中医四诊合参具体指什么？
答： 中医四诊合参指的是望诊、闻诊、问诊、切诊四种诊断方法的综合运用，以全面了解患者的病情。
3. 问：中医诊断与西医诊断有何区别？
答： 中医诊断侧重于整体观念和辨证论治，西医诊断侧重于病因、病理和生物医学指标。
4. 问：中药内服的剂量和煎服方法有哪些注意事项？
答： 中药内服的剂量需根据患者的体质和病情调整，煎服方法需遵循医嘱，注意煎煮时间和温度。
5. 问：中医治疗建议包括哪些内容？
答： 中医治疗建议包括中药内服、外治、针灸、推拿等治疗方法。
6. 问：如何书写中医病历中的“主诉”？
答： 主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状、持续时间及病情变化。
7. 问：中医病历中的“现病史”应包含哪些内容？
答： 现病史应详细记录患者的发病过程、症状变化、治疗经过等。
8. 问：中医病历中的“既往史”包括哪些内容？
答： 既往史包括患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
9. 问：中医病历中的“个人史”应如何书写？
答： 个人史包括患者的饮食习惯、生活习惯、职业暴露史等。
10. 问：中医病历中的“家族史”应如何书写？
答： 家族史包括患者家族成员的疾病史，特别是遗传性疾病史。
