中医门诊病历书写范文

中医门诊病历书写范文

中医门诊病历书写范文

患者信息:

姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

身份证号:

就诊日期:2023年4月15日

联系电话:138xxxx5678

住址:XX市XX区XX路XX号

主诉:

右侧胁肋部疼痛1周,加重1天。

现病史:

患者1周前无明显诱因出现右侧胁肋部疼痛,呈间歇性,活动后加重,休息后减轻。1天前疼痛加重,伴恶心、呕吐,未吐出胃内容物,无发热、寒战,无腹泻、便秘。患者自服“止痛药”无明显缓解,故来我院就诊。

既往史:

既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物、食物过敏史。

个人史:

吸烟史20年,每日10支;饮酒史15年,每日约半斤白酒;无熬夜、高脂饮食等不良生活习惯。

家族史:

父母健在,否认家族遗传病史。

中医四诊合参:

1. 望诊:面色萎黄,舌淡红,苔薄白。

2. 闻诊:呼吸平稳,语声低沉。

3. 问诊:右侧胁肋部疼痛,呈间歇性,活动后加重,休息后减轻,伴恶心、呕吐,无发热、寒战,无腹泻、便秘。

4. 切诊:右侧胁肋部压痛明显。

中医诊断:

胁痛(肝郁气滞证)

西医诊断:

1. 肝胆疾病待查

2. 功能性消化不良

治疗建议:

1. 中药内服:疏肝解郁,活血止痛。

2. 饮食调理:清淡饮食,避免油腻、辛辣食物。

3. 生活方式调整:戒烟限酒,规律作息。

处方:

1. 柴胡疏肝散加减

柴胡15g

枳壳10g

白芍15g

川芎10g

香附10g

甘草6g

生姜3片

大枣4枚

水煎服,每日1剂,分早晚两次温服。

医嘱:

1. 服药期间,注意饮食,避免油腻、辛辣食物。

2. 保持心情舒畅,避免情绪波动。

3. 观察病情变化,如有加重或不适,及时就医。

与标题相关的常见问答知识清单及解答

1. 问:中医门诊病历书写有哪些要求?

答: 中医门诊病历书写要求内容完整、准确,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊合参、中医诊断、西医诊断、治疗建议和医嘱等。

2. 问:中医四诊合参具体指什么?

答: 中医四诊合参指的是望诊、闻诊、问诊、切诊四种诊断方法的综合运用,以全面了解患者的病情。

3. 问:中医诊断与西医诊断有何区别?

答: 中医诊断侧重于整体观念和辨证论治,西医诊断侧重于病因、病理和生物医学指标。

4. 问:中药内服的剂量和煎服方法有哪些注意事项?

答: 中药内服的剂量需根据患者的体质和病情调整,煎服方法需遵循医嘱,注意煎煮时间和温度。

5. 问:中医治疗建议包括哪些内容?

答: 中医治疗建议包括中药内服、外治、针灸、推拿等治疗方法。

6. 问:如何书写中医病历中的“主诉”?

答: 主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状、持续时间及病情变化。

7. 问:中医病历中的“现病史”应包含哪些内容?

答: 现病史应详细记录患者的发病过程、症状变化、治疗经过等。

8. 问:中医病历中的“既往史”包括哪些内容?

答: 既往史包括患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

9. 问:中医病历中的“个人史”应如何书写?

答: 个人史包括患者的饮食习惯、生活习惯、职业暴露史等。

10. 问:中医病历中的“家族史”应如何书写?

答: 家族史包括患者家族成员的疾病史,特别是遗传性疾病史。

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