范文：
口腔种植病历书写范文
一、病历基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 身份证号：
5. 联系电话：138xxxx5678
6. 住址：某市某区某街道某小区
7. 就诊日期：2023年3月15日
二、主诉及现病史
1. 主诉：右侧下颌后牙缺失，要求种植修复。
2. 现病史：患者于1年前因右侧下颌第三磨牙冠周炎就诊，行拔牙术。术后，患者一直未修复缺失牙，近期出现咀嚼不适，影响生活质量。
三、专科检查
1. 口腔全景片：显示右侧下颌骨密度正常，牙槽骨高度为8mm，宽度为10mm。
2. 口腔曲面断层片：显示右侧下颌第三磨牙拔牙窝愈合良好，牙槽骨无明显吸收。
3. 口腔检查：右侧下颌第三磨牙拔牙窝愈合良好，牙龈色泽正常，无红肿、出血等炎症表现。
四、诊断
1. 右侧下颌第三磨牙缺失
2. 口腔种植适应症
五、治疗方案
1. 种植体选择：选用直径4.0mm，长度10.0mm的种植体。
2. 手术方案：采用微创种植术，局部麻醉。
3. 术后注意事项：保持口腔卫生，避免种植体周围炎症。
六、手术过程
1. 患者取仰卧位，常规消毒铺巾。
2. 局部麻醉，切开牙龈，暴露牙槽窝。
3. 种植种植体，缝合牙龈，术毕。
七、术后随访
1. 术后第1周：患者恢复良好，无疼痛、出血等不适。
2. 术后第1个月：种植体稳定，牙龈愈合良好。
3. 术后第3个月：种植体周围骨密度增加，牙龈无炎症。
八、结论
患者右侧下颌第三磨牙缺失，经口腔种植修复后，恢复良好。
九、医嘱
1. 保持口腔卫生，定期复查。
2. 避免过硬、过热的食物刺激种植体。
3. 避免吸烟、饮酒等不良习惯。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：口腔种植病历书写包括哪些内容？
答： 口腔种植病历书写包括患者基本信息、主诉及现病史、专科检查、诊断、治疗方案、手术过程、术后随访、结论和医嘱等。
2. 问：口腔种植病历中患者基本信息应包含哪些内容？
答： 患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住址和就诊日期等。
3. 问：口腔种植病历中主诉及现病史应如何书写？
答： 主诉应简洁明了地描述患者的就诊原因，现病史应详细记录患者的病史、治疗经过和目前症状。
4. 问：口腔种植病历中专科检查有哪些内容？
答： 专科检查应包括口腔全景片、口腔曲面断层片和口腔临床检查等。
5. 问：口腔种植病历中诊断如何确定？
答： 诊断应根据患者的病史、专科检查结果和医生的专业判断确定。
6. 问：口腔种植病历中治疗方案包括哪些内容？
答： 治疗方案应包括种植体选择、手术方案、术后注意事项等。
7. 问：口腔种植病历中手术过程应如何记录？
答： 手术过程应详细记录手术步骤、使用的器械和材料等。
8. 问：口腔种植病历中术后随访应包括哪些内容？
答： 术后随访应记录患者的恢复情况、种植体稳定性、牙龈愈合情况等。
9. 问：口腔种植病历中结论如何书写？
答： 结论应简洁明了地总结患者的病情和治疗结果。
10. 问：口腔种植病历中医嘱有哪些内容？
答： 医嘱应包括保持口腔卫生、定期复查、避免不良习惯等。
